Ce texte vous est remis pour vous aider à comprendre la place que la chirurgie peut prendre dans la lutte contre l'obésité importante, ses avantages et inconvénients, les contraintes qu'elle suscite, ses complications possibles.

Ce texte ne se prétend pas exhaustif : il situe le problème. Vous pouvez- et vous devez- discuter de points plus précis, après en avoir pris connaissance, avec votre médecin, votre nutritionniste, le chirurgien, l'anesthésiste, etc....qui vous prendront en charge.

L’obésité est une surcharge de graisse

Cette surcharge est due à l'inflation du stock graisseux du fait d'un déséquilibre entre les apports énergétiques et les dépenses de l'organisme, les apports dépassant les dépenses. Les apports sont exclusivement représentés par l'alimentation mais cela inclut, bien sûr, les boissons (sucrées, alcoolisées....).

Pourquoi ce déséquilibre ? D'abord et surtout du fait d'un excès : les apports sont trop abondants. C'est la cause majeure. Expliquer pourquoi certains individus « mangent trop » n'est cependant pas toujours chose facile : les habitudes alimentaires souvent acquises dans l'enfance, la compensation par l'alimentation de sensation de stress, d'un « malaise » personnel sont, néanmoins, les facteurs les plus souvent rencontrés. Mais le défaut qualitatif est aussi très souvent en cause. Plutôt que de « manger trop », ce sont des gens qui « mangent mal » : leur alimentation comporte trop de sucres et de graisses, pas assez de légumes verts, de crudités, de fibres végétales. Enfin, beaucoup grignotent, ce qui entretient une faim renouvelée et stimule le « stockage » des aliments dans le secteur graisseux.

Il est vrai, et chacun a pu le constater autour de lui, que nous ne sommes pas tous égaux dans ce domaine, que nos organismes ne fonctionnent pas tous de la même façon : à quantité et qualité égales certains prennent du poids, d'autres restent maigres. Des facteurs familiaux, génétiques, sont certainement en cause, comme des facteurs personnels qui restent à élucider. Toutefois, et pour « injuste » que cela puisse être ressenti, cela ne change pas le fait que pour un organisme donné, la prise de poids résulte d'un excès d'apports par rapport aux dépenses de cet organisme. Enfin, il faut souligner que la sédentarité, l'absence d'activité physique de force, de pratique d'un sport favorise, par la baisse des dépenses de l'organisme, la constitution d'une surcharge pondérale.

Qui est obèse ?

Plusieurs formules existent pour définir un poids idéal et, à partir de là, un taux ou un niveau d’excès de poids délimitant l’obésité. Une norme très utilisée, simple, est l’indice de masse corporelle (synonymes : Indice de Quetelet et en anglais Body Mass Index ou BMI).
On l’obtient en divisant le poids mesuré en kilogrammes par le carré de la taille exprimée en mètres :

BMI : Poids (kg) / taille x taille (m)

L’obésité est définie, dans cette norme, par un indice supérieur à 30, l’obésité morbide par un indice supérieur à 40.
Le tableau ci-dessous expose cette norme illustrée d’exemples :

Conséquences de l’obésité

Elles sont à la fois d’ordre psycho-social et de nature « physique ». l’impact psycho-social est souvent au premier plan. Au cours du vingtième siècle, en occident, la mode a banni les rondeurs du corps, à la différence d’autres époques et d’autres cultures. Les obèses en conçoivent souvent une image négative de leur propre corps. Paradoxalement, cette image négative peut être une cause d’aggravation de l’obésité, l’obèse compensant son chagrin d’être obèse en mangeant. L’obésité morbide perçue comme une monstruosité par le sujet, directement ou au travers du regard des autres, est parfois source d’exclusion sociale (difficultés pour trouver un emploi par exemple), de difficultés familiales, affectives.....
Sur le plan organique, la liste des complications souvent induites par l’obésité est importante.
Cela va de l’usure prématurée des cartilages, responsable d’arthrose, donc de douleurs, aux complications cardio-vasculaires, hypertension artérielle, risques élevés d’infarctus, en passant par le diabète, des troubles respiratoires, le syndrome de Pickwick.......de telle sorte que les risques d’une mort précoce sont nettement supérieurs chez les sujets au BMI supérieur à 40 que chez ceux dont le BMI est situé entre 20 et 30.
C’est pourquoi il est nécessaire de traiter les obésités morbides.
Autant la réduction d’une surcharge pondérale, le traitement d’une obésité modérée relèvent du désir de se conformer à une mode ambiante, ou de « se sentir mieux dans sa peau », autant le traitement d’une obésité morbide relève d’une nécessité le plus souvent médicalement justifiée.

Comment se traiter ?

La modification des comportements ayant conduit à l’obésité est évidemment le traitement de choix : baisse globale des apports, changements qualitatifs, accroissement des dépenses, par une activité physique et/ou sportive. C’est simple à énoncer, beaucoup plus difficile à mettre en œuvre et surtout à observer de façon durable. Si la mise en œuvre et l’observance en étaient aisées, la chirurgie de l’obésité n’existerait pas. Néanmoins, malgré les difficultés, c’est la véritable voie de guérison. Elle passe toujours par un soutien médical, de nutritionniste, psychologique, par un soutien médicamenteux souvent.
Malheureusement, cette voie classique, nécessaire et indispensable est fréquemment marquée d’échecs, de récidives. Des efforts importants, tendus, sont suivis d’abandons, de découragement conduisant en quelques semaines ou mois au retour des kilos perdus.
C’est l’échec de ces traitements « médicaux » qui a conduit à la recherche et au développement de procédés chirurgicaux, et ce depuis de longues années.

Les interventions chirurgicales

Les premières développées avaient pour objectif de contrarier ou d’empêcher l’absorption par l’intestin des aliments ingérés. C’était, il y en eut plusieurs, des courts-circuits intestinaux. Seule une partie de l’intestin grêle restait en fonction. Comme si l’on avait enlevé la plus grande partie de l’intestin grêle (seule portion de l’intestin capable d’absorber les aliments, le côlon, ou gros intestin ayant – schématiquement – la fonction d’absorber de l’eau).
Ces opérations étaient efficaces, mais au prix d’une diarrhée quasi constante et surtout de complications fréquentes parfois très graves : calculs urinaires et vésiculaires, carences nutritionnelles et vitaminiques, complications hépatiques, parfois véritables cirrhoses... Elles sont donc abandonnées.

A partir des années 1970, on s’est donc orienté vers des opérations gastriques et non plus intestinales. Le principe était non plus d’empêcher l’absorption intestinale des aliments ingérés mais de réduire l’ingestion en diminuant le volume fonctionnel gastrique. De la sorte, outre une « limitation » de volume ingérable, survient précocement une sensation de satiété.
Ces opérations portent le nom de « gastroplastie ».

Horizontales ou plutôt verticales, associées à un calibrage de l’orifice débouchant sur le reste de la paroi gastrique, certaines étaient radicalisées par une fermeture complète de la petite poche gastrique créée, dérivée par un segment d’intestin grêle ; « by-pass gastrique ».
La constitution de la « poche » est réalisée par l’application d’agrafes métalliques.

Ces opérations, encore largement pratiquées, se sont montrées très efficaces, la perte de la surcharge allant de 50% à 80%. Elles ont pour inconvénients, par rapport à la gastroplastie par cerclage par anneau ajustable :

  de nécessiter une laparotomie, c’est-à-dire une large ouverture de l’abdomen, source potentielle chez l’obèse de complications,
  de perdre parfois leur efficacité du fait d’une disparition des agrafes redonnant un volume normal à l’estomac,
  de ne pas être calibrable, l’ouverture entre les deux segments d’estomac risquant d’être trop étroite ou trop large,
  de ne pas être réversible, ou difficilement.

Tout cela explique le développement actuel de la gastroplastie par cerclage.

La gastroplastie par anneau ajustable

Développée au début des années 1990, mise en place par laparoscopie la première fois en 1992, elle résulte d’une évolution conceptuelle des gastroplasties décrites plus haut.
Le cerclage se fait par un anneau de silicone doublé intérieurement d’un ballonnet gonflable, relié par un très fin tuyau à une chambre de remplissage que l’on place sous la peau. Ainsi, la partie haute de l’estomac, qui reçoit les aliments, est réduite à une petite poche de 15 à 20 ml.
Elle communique par un orifice étroit, et variable, ajustable grâce au gonflement du ballonnet, avec l’estomac sous jacent. Un faible volume de nourriture suffit à remplir la poche supérieure assurant une sensation rapide de satiété. La vidange de cette poche s’effectue lentement, de sorte que l’on ne peut, sans déclencher gêne, voire douleurs et vomissements, forcer l’absorption d’aliments. Mais il faut savoir que le « remplissage » rapide de la poche gastrique supérieur ne se traduit pas automatiquement, et chez tous les opérés, par une sensation de satiété. Celle-ci dépend, en effet, surtout aussi beaucoup de facteurs psychologiques.

Comment se passe l'opération ?

Une anesthésie générale est nécessaire. L’abdomen est gonflé par du gaz carbonique et 4 à 6 incisions de 5 ou 12 mm de long sont réalisées pour permettre l’introduction des instruments nécessaires à la dissection de la partie haute de l’estomac. Le chirurgien crée une sorte de tunnel en arrière de l’estomac, au contact de sa paroi, et y place l’anneau qui se clipse, une fois installé. Quelques points de nylon sont placés sur l’estomac pour éviter un déplacement de l’anneau.
Le cathéter qui relie le ballonnet gonflable de l’anneau à la chambre de remplissage est conduit sous la peau, dans l’une des incisions (située sous les côtes gauches). La chambre est fixée, l’intervention est terminée. Elle a duré de 1h30 à 3h00 selon les difficultés de dissection, grandement conditionnées par le degré d’obésité. La perte de sang est insignifiante.
L’alimentation est reprise le jour même ou le lendemain. La perfusion veineuse est enlevée très rapidement. Les douleurs sont minimes ou même nulles. La sortie est autorisée entre le deuxième et le quatrième jour post-opératoire.
Une feuille comportant des conseils diététiques vous est remise avant votre départ : les repas doivent être équilibrés et, bien sûr, peu abondants.
Si les aliments « passent » très facilement, trop facilement, la perte de poids est faible ou nulle : le ballonnet doit être gonflé. Cela s’effectue dans le service de radiologie de l’hôpital.
Le premier « gonflage » peut intervenir trois à quatre semaines après l’opération. Vous prenez rendez-vous directement en radiologie. Il ne faut pas viser une perte de poids trop rapide. La réduction de 80% de l’excès pondéral étalée sur une période de un an est un objectif réaliste et raisonnable.
Pendant toute cette période, l’opéré doit être suivi à la fois sur le plan psychologique et nutritionnel. C’est un élément fondamental du traitement : un soutien psychologique est souvent indispensable tant les bouleversements induits par les modifications alimentaires et la perte de poids peuvent être importants. Un suivi nutritionnel est indispensable, des carences étant possibles si le régime n’est pas parfaitement équilibré.

Des complications sont-elles possibles ?

Certainement. Il ne s’agit pas d’une « petite » opération, réalisée facilement, aux conséquences tToujours simples et faciles à accepter. La liste des complications, ennuis, inconvénients possibles qui est dressée ci- dessous n’a pas pour objet de vous effrayer mais de vous informer aussi complètement que possible pour vous permettre de prendre une décision raisonnée, et pas sur « coup de tête ».
Pendant l’opération, peut survenir une hémorragie, c’est très rare, par plaie d’un vaisseau ou d’un organe (le foie) par un trocart. Une perforation de l’estomac, en créant un tunnel, est possible. Elle est réparée immédiatement mais sa survenue peut compromettre la mise en place de l’anneau.
On peut échouer dans la mise en place de l’anneau, notamment parce que le foie peut être si volumineux qu’il empêche l’accès à la partie haute de l’estomac. Parfois, il est nécessaire d’avoir recours à une incision classique pour achever la dissection de l’estomac ou placer correctement l’anneau. Il a été décrit des complications dues à l’usage du gaz carbonique pour insuffler le ventre (voir la fiche spécifique sur la cœlioscopie). Après l’opération, et malgré une prévention par injection d’anticoagulant, peut se produire une phlébite ou même une embolie pulmonaire.
Une infection sur une incision est possible ; très gênante si elle affecte l’incision recouvrant la chambre d’injection, elle peut nécessiter, en effet, son retrait.
A distance, dans 10 à 20% des cas, dans les différentes séries d’opérées publiées dans les revues médicales, sont survenues des complications liées à l’anneau. Rares sont les perforations de la paroi gastrique par l’anneau lui-même. Elles nécessitent son retrait. Plus fréquentes sont les obstructions de l’estomac, liées soit à la dilatation de la petite poche gastrique, au-dessus de l’anneau, qui, une fois dilatée, capote, entraînée par son poids.
Il faut alors, et cela rapidement, dès qu’apparaissent douleurs et vomissements, faire une radio pour dépister la complication et y remédier en dégonflant complètement le ballonnet. En effet, les choses peuvent s’arranger de la sorte.
Plus embêtant est le déplacement de l’anneau qui, en devenant oblique, peut aussi obstruer l’estomac lui-même. Une solution peut être un repositionnement chirurgical de l’anneau, ou son retrait. Ainsi, le retrait de l’anneau est-il parfois nécessaire. Dans certaines séries chirurgicales il a été rapporté jusqu'à 20% de ré intervention.

L'opération est-elle vraiment réversible ?

En d’autres termes, peut-on retrouver une anatomie normale ? Oui, mais pas toujours par cœlioscopie. Une ouverture classique (laparotomie) peut être nécessaire.

Qui est cadidat à la gastroplastie ?

Schématiquement, les sujets atteints d'obésité morbide (BMI > 40), après échec des traitements classiques, régimes, prises en charges médicales sérieuses, cures éventuellement, après 18 ans et avant 60 ans.

Les sujets dont le BMI est situé entre 30 et 40 ne sont pas, à priori , de « bons » candidats à une gastroplastie. Non pas qu'elle serait moins efficace chez eux mais parce que le risque de complications liées à l'obésité n'y est pas tel qu'il contrebalance les risques de la chirurgie :

La gastroplastie ne peut être conçue comme une opération à visée esthétique.

Naturellement, la présence de complications dues à l'obésité (chez les sujets au BMI situé entre 30 & 40) est de nature à modifier cette position.

Pour les obésités considérables (BMI > 50), il est souvent nécessaire d'obtenir, en pré opératoire, une réduction du poids, par régime, de façon à réduire les difficultés opératoires, parfois telles qu'elles empêchent la mise en place de l'anneau. Chez tous, il est indispensable d'obtenir, avant l'opération, un arrêt du grignotage, et de la prise de boissons sucrées, facteur d'échec de la gastroplastie, de telles pratiques permettant d'ingérer des quantités caloriques considérables.

En pratique

Vous avez compris qu'il ne s'agit pas d'une opération « miracle », « minute », mais d'une potentielle solution à un problème complexe, évoluant de longue date, non résolu, pour lequel vous acceptez de prendre quelques risques. Il est donc indispensable que la décision opératoire soit mûrement réfléchie.

C'est pourquoi il ne vous sera pas fixé de rendez-vous opératoire d'emblée, dès la première consultation.

Au contraire, il vous sera demandé de vous informer, de réfléchir et de consulter un nutritionniste et un psychiatre. De la sorte, vous devriez être en mesure de peser votre décision.

Des examens seront faits à la recherche d'une contre indication médicale à l'opération : soit de nature anesthésique (par exemple insuffisance respiratoire, risques de pneumothorax…....), soit de nature chirurgicale (présence d'une hernie hiatale, d'un ulcère gastrique…) Vous effectuerez donc des analyses sanguines, une radio de thorax, une radio d'estomac (dite TOGD) et une fibroscopie gastrique, un électrocardiogramme. Si nécessaire, une préparation cutanée (désinfection de mycoses situées dans les plis abdominaux) sera réalisée la semaine précédant l'opération.

Vous entrerez la veille au soir, éventuellement le matin de l'opération, à jeun bien sûr. L'opération terminée, vous passerez éventuellement la première nuit en service de soins intensifs. Vous n'aurez qu'une perfusion veineuse. Les suites sont peu ou pas douloureuses, passée la première nuit. Vous recevrez des anticoagulants pendants quelques jours (une injection sous cutanée par jour). Vous pourrez vous ré-alimenter le lendemain et vous regagnerez votre domicile deux à quatre jours après l'opération. Parfois surviennent des douleurs scapulaires (de l'épaule) gauches, pendant quelques jours, surtout après les repas. Elles disparaissent complètement par la suite, dans notre expérience en une dizaine de jours. L'arrêt de travail sera de une à trois semaines. Vous ferez de petits repas, équilibrés, et vous devrez être suivi par un nutritionniste. Si votre poids n'a pas baissé vers la cinquième semaine, il faudra gonfler l'anneau en service de radiologie. Le calibrage s'effectue par tâtonnements, gonflant ou dégonflant l'anneau pour trouver un point d'équilibre.

Si survenait un blocage alimentaire complet ou des vomissements, des douleurs après l'alimentation, il faudrait consulter très rapidement (le jour même ou le lendemain) pour dépister une éventuelle complication et y remédier. Heureusement, ces cas sont l'exception et habituellement la perte de poids est progressive, régulière, spectaculaire et sans complication.

En résumé

  La gastroplastie n'est pas une « petite » opération, dénuée de risques ou de complications.

  Elle s'adresse à des obèses chez qui les traitements classiques, régimes, suivi médical, ont été des échecs.

  Habituellement, elle se passe très simplement, l'hospitalisation est brève, la reprise d'activité rapide.

  Elle n'a pas d'effet « miracle », se substituant à votre volonté. Au contraire, elle nécessite, pour être un succès durable, votre collaboration active, attentive, prolongée, pour laquelle un soutien médical, psychologique notamment, est souvent indispensable.

  De la sorte, le taux de succès, une perte de poids significative et durable étant observée chez 70 à 80% des opérés.

Dr Rémi HOUDART, chef de service de chirurgie digestive,
Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon
mai 2000