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Accueil pro | Espace pro pratique
Les conseils présentés ici sont destinés aux médecins.
Si vous n'êtes pas médecin, sachez qu'il se peut que votre traitement diffère de ce qui est indiqué sur cette page en raison de votre état de santé et de votre cas particulier.
Demandez conseil et explication à votre médecin traitant au besoin.Quelques conseils
Bilan de couple rapide et complet avant de traiter, n’oubliez pas le poids, le tabac, le stress… Bref la qualité de vie et des rapports !
Les stimulations de l’ovulationRéglementation
Pas d’agréments ni d’autorisation, hors loi de bioéthique, pas de consentement
Echo de stimulation : 3 remboursées par cycle avec accord préalable.
Code CCAM : ZCQMOO7 . 37.8 € ou ZCQMOO9 si doppler . 40.33€.
Résultats 15 à 20 % de grossesse / Cycle
Chez les Femmes normo ovulantesLe clomiphène (Clomid, Pergotime) ? si oui pas trop longtemps (3 cycles)
Les gonadotrophines ( Gonal, Puregon , Fostimon, Menopur) :
Dose de départ : 75 UI sauf si risque d’hyperéponses (OPK like, AMH haute, femmes jeunes) : 37.5 ou 50 UI ou réserve ovarienne basse : 100 ou 150 UI
Jour de départ : J6 ou J8
Monitorage : Echo +/- Dosages Estradiol Lh a partir de j 9 – j 10
Déclenchement : Follicules de >15 mm , E2 >250Chez les femmes dys ou anovulantes
Test au Progestatif – Penser en l’absence de grossesse à la déficience Hypothalamo Hypophysaire : Indication de la pompe au GNRH (Lutrelef).
Excellente indication du Clomiphène sous réserve le cas échéant que le poids tende vers la normalisation. Doses progressives de 1 à 4 cp/ j sous contrôle au moins échographique attention aux hyperstim et grossesses multiples.
Si absence de réponse: indication des gonadotrophines en protocole step Up : Progestatif / régles / début FSH 37.5 ou 50 a J2 des règles, contrôle a j8 palier de 7 j en montant de 25UI jusqu'à obtention d’une croissance folliculaire. Déclenchement systématique de l’ovulation.Les AMP
Inséminations avec sperme de conjoint (IAC) Fécondations in Vitro sans (FIV) ou avec microinjection (ICSI), Transfert d’embryons congelés (TEC), Dons de gamètes et accueil d’embryons.
Réglementation :Pour les IAC / D l’agrément est obligatoire pour le Laboratoire par contre pas pour les praticiens. Pour les FIV la ponction et le transfert doivent être faits dans un centre et avec un laboratoire agrées. La stimulation et le monitorage peuvent être fait par un praticien non agrée en ville.
Cotation CCAM : 3 écho de monitorage remboursées (Idem Stim). Le monitorage pour IAC ou FIV donne droit à la cotation YYYYO32. 61.44€ que vous pouvez ajouter sur la feuille de soins à une date fictive (acte intellectuel) car vous ne pouvez pas coter 2 actes le même jour.
Nous rentrons dans le cadre de la loi de bioéthique donc dossier à constituer :1. Couple marié ou vie commune depuis au moins 2 ans (faire un certificat de vie commune ou de concubinage ou a défaut sur papier libre avec authentification de signature à la mairie)
2. Demande d’AMP à signer avant tout traitement par les 2 Mb du couple (document téléchargeable) et Consentement à signer pour chaque AMP.
3. Sérologies de Mme et de Mr de – de 1 an : Tpha Vdrl, Hep B , Hep C , Hiv 1 et 2
Spermogramme, TMS et spermoculture de – de 6 mois.
4. Penser à demander une prise en charge a 100 % pour les 2 mb du couple (cerfa 11626)
Pour les IAC :
Stimulation de l’ovulation systématique. On peut utiliser le clomid , les FSh ou combiner les 2 . Faire un monitorage systématique à partir de J8- j9 jusqu'à ovulation avec echo +/- dosages Estradiol et Lh. Débuter par des stimulation monofolliculaire (75 UI FSH à partir de J8) adapter les doses en fonctions des réponses puis dériver vers des stimulations pluri folliculaires en cas d’échec (débuter à j6 voire avant). Les antagoniste de la Lhrh (Orgalutran , Cetrotide ) peuvent être utilisés systématiquement (à partir de j9 -j 10) ou à la demande pour éviter une ovulation intempestive (un dimanche par exemple) 1A en sous cut /j. L’IAC est programmée le surlendemain du déclenchement et le lendemain si la LH commence à monter. Il est bien de contrôler au moins sur les premiers cycles qu’il y a bien eu ovulation par un dosage de progestérone 5 à 6 J après l’IAC. En cas d’échec, ne pas refaire d’IAC si la préparation de sperme < 1 M de spermatozoides disponibles, sinon il est possible de refaire une IAC sur chaque cycle. 6 IAC sont remboursée par la SS. 95% des grossesses obtenues le sont sur les 4 premières IAC, taux de grossesses / cycle de 15 à 20 % avec 10 % de jumeaux. Attention à l’age de la Femme …
Pour les FIV :
Le protocole long agoniste quotidien est le plus utilisé. Début de l’agoniste à J1 ou J20 en injections sous cut quotidiennes. Vérification 12 à 15 j après de la bonne désensibilisation hypophysaire (Estradiol < 60). Tout en continuant l’agoniste, début de fsh en règle à 150 UI si femme jeune mince avec bonne réserve et 225 UI sinon, augmenter les doses de départ si surpoids, tabagisme ou mauvaise réserve ovarienne sans dépasser 450 UI /j. Essayer de rester dans la fourchette de 10 à 14 j maximum de stimulation par FSH, déclencher par HCG 5000Ui ou Ovitrelle lorsque Estradiol > 1500 et Plus que 5 follicules > 15mm. Il vaut mieux annuler un cycle que ponctionner dans de mauvaises conditions.
Attention de bien prévenir le Centre de ponction du démarrage de la stimulation et du déclenchement ( vacances, fermetures, pas de ponction le dimanche ). 4 Fiv ou ICSI avec ponction et transfert sont prises en charge par la SS, une ponction blanche ne compte pas, un transfert d’embryon congelés non plus. Il n’y a pas de dérogation possible le compteur n’étant remis à zéro que lors d’un accouchement. Le couple peut par contre faire des tentatives ultérieures en les prenant en charges (3 à 4000 €). 30 à 35 % de grossesses / ponctions sont en moyenne obtenues avec 20 % de jumeaux et 1/ 800 triplés. Après 40 ans le taux de naissance / cycle est de 5 à 10 %.
Nos critères d’inclusion en fiv sont : age féminin < 42 ans date anniversaire le jour de la ponction. Fsh < 12 et Estradiol <80.
Ce site évoluera en fonction du temps et de la demande, n’hésitez pas à communiquer avec nous.
Dr Lionel Larue - mai 2008 - Reproduction interdite
