Éventrations

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  • mardi, 15 novembre 2005 15:18
  • Dernière modification le mardi, 07 juillet 2015 16:17
  • Écrit par 

    Dr José Hobeika, Dr Rémi Houdart

Cette notice se veut informative. Elle n'est pas exhaustive, et surtout pas "normative". Votre cas personnel peut être différent des cas habituels auxquels se rapporte ce texte. Des informations plus personnelles vous seront fournies par votre chirurgien et votre anesthésiste.

 

De quoi s’agit-il ?

Par définition une éventration est l’issue d’une partie du contenu de l’abdomen à travers un orifice non naturel de la paroi abdominale. Les orifices naturels donnent lieu, par définition, à des hernies. Les orifices acquis par où passent les éventrations, sont la conséquence d’une opération chirurgicale pour 95% des cas, d’un traumatisme pour 5%.

Les éventrations postopératoires résultent d’un défaut de cicatrisation des muscles sectionnés, puis recousus en fin d’intervention. Les principales causes de cette cicatrisation imparfaite sont l’infection de la plaie (lorsqu’elle survient, c’est en postopératoire immédiat, dans les l5 premiers jours), et surtout une tension chronique excessive exercée sur les muscles, comme en réalise l’obésité. C’est, désormais, en France, la principale cause des éventrations.

Certaines incisions exposent plus que d’autres au risque d’éventration. Les incisions médianes sont plus «fragiles» que les transversales ou les obliques, Les éventrations y sont fréquentes, affectant 10 à 20% des opérés. La grande majorité se constituent et deviennent apparentes dans l’année qui suit l’opération initiale.

La fréquence de ces éventrations est telle qu’elles constituent un constant sujet de réflexions et de recherches pour les chirurgiens. D’abord pour prévenir leur survenue : prévention de l’infection de la plaie, réparation minutieuse des muscles à l’aide de matériaux plus performants, recherche de types d’incisions à cicatrisation plus «solide», développement de la chirurgie par laparoscopie évitant les grandes incisions classiques en sont les principaux. Mais aussi réflexions et recherches pour trouver des techniques de correction des éventrations les plus durablement efficaces et les mieux tolérées. Notre équipe chirurgicale travaille depuis de nombreuses années dans chacun de ces domaines.

Que se passe-t-il ?

Les muscles s’écartant l’un de l’autre, le péritoine (sorte de membrane qui tapisse tout l’intérieur du ventre) est soufflé progressivement dans la graisse sous cutanée par la pression qu’exercent les organes abdominaux qui s’y engagent : surtout l’intestin grêle et le colon. Le péritoine constitue alors une sorte de sac qui contient de l’intestin en position debout, ou à l’effort, lequel intestin réintègre l’abdomen au repos, en position allongé, le sac s’affaissant alors.

Conséquences : le développement progressif du sac, l’alourdissement de son contenu sont, à la longue habituellement, source d’une gêne qui peut devenir invalidante. Dans certains cas, extrêmes, la peau est tellement distendue qu’elle risque de se rompre. Enfin, et c’est un risque non négligeable, l’éventration peut s’étrangler : le contenu du sac est devenu trop volumineux, s’oedématie, est étranglé dans l’orifice musculaire, ne peut plus réintégrer l’abdomen. Les douleurs sont souvent intenses, une occlusion intestinale s’installe : une intervention en urgence est indispensable.

Quels sont les traitements possibles ?

C’est un problème mécanique, aucun médicament ne saurait être efficace. Les bandages, ceintures, corsets..., ne représentent pas une solution radicale, ne pouvant corriger le défaut de clôture des muscles, mais peuvent être bénéfiques en limitant le volume du sac d’éventration et la gêne qu’il engendre. Certaines localisations se prêtent mieux à cette contention que d’autres (les orifices situés à proximité des côtes, du pubis, sont difficiles à appareiller). Reste donc la chirurgie, seule façon d’obtenir une correction des désordres en supprimant le sac péritonéal et en fermant l’orifice musculaire.

Faut-il opérer toutes les éventrations ?

Non, certainement pas. Celles qui sont de petite taille, de volume stable dans le temps, peu ou pas gênantes ne nécessitent qu’une surveillance de loin en loin. En revanche, une intervention est souhaitable lorsqu’elles sont de grande taille, de volume croissant, gênantes et surtout douloureuses, annonçant alors souvent la survenue d’un étranglement.

Le traitement chirurgical

De nombreux procédés techniques ont été imaginés et mis au point pour corriger les éventrations. Schématiquement le choix doit se porter entre des réparations ne faisant appel qu’à la suture des muscles et des techniques utilisant du matériel synthétique en renfort (prothèses que l’on appelle de façon impropre mais courante des «plaques»).

Les réparations simples, par fermeture directe de l’orifice musculaire, même en utilisant des procédés plastiques (dédoublement, retournement d’un feuillet musculaire) ont l’inconvénient d’exposer à un risque non négligeable de récidives (de 10 à 80% selon les types d’éventration, leur localisation, la surcharge pondérale...). Et cela parce que, généralement, les conditions qui ont présidé à la constitution de l’éventration persistent après la cure.

Ce taux de récidive est à nos yeux inacceptable. Nous avons donc retenu deux techniques différentes, et que nous appliquons en routine :

La première et historiquement la plus ancienne consiste à placer un matériel prothétique ou « plaque » entre le péritoine et la face postérieure des muscles de la paroi abdominale. Cette plaque doit pour être efficace largement dépasser les bords de l’orifice d’éventration. Sa fonction n’est pas celle d’un «rapiéçage», d’une rustine, mais celle d’une fixation de muscles, les uns par rapport aux autres, dans la position que leur assigne la réparation

Il s’agit donc d’une opération conséquente, nécessitant de vastes décollements, des dissections étendues, durant 1 à 3 heures selon les cas. La présence de matériel synthétique dans l’organisme soulève quelques interrogations. Le matériau -lui-même a une grande inertie biologique (c’est-à-dire qu’il n’y a pas de réaction entre le matériau et l’organisme), et si son tissage actuel est assez récent, il est utilisé, sans effet secondaire nocif connu depuis une quarantaine d’années.

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La deuxième consiste à placer cette fois ci la prothèse dans l’abdomen lui-même par voix coelioscopique. Cette technique plus récente est rendu possible grâce à l’évolution des matériaux prothétiques. Les prothèses classiques, en effet, ne pouvaient être placées à l’intérieur du péritoine, risquant d’ulcérer le tube digestif. L’apparition de nouvelles prothèses, dites bifaces, comportant une couche adhérentielle classique, appliquée au péritoine, et une couche souple, anti adhérentielle, en cellulose, préservant les anses intestinales. On y associe de façon constante une fermeture de l’orifice aponévrotique et le plus souvent une résection du sac d’éventration. La plaque est fixée par un matériel résorbable. L’avantage de la cœlioscopie réside dans la durée d’hospitalisation, plus courte qu’après laparotomie. 

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Quelle technique pour quelle éventration ?

Si la technique par laparotomie peut être appliquée à toutes les éventrations, en revanche les indications de la voie coelioscopique sont plus restreintes. En effet, la réparation des volumineuses éventrations est souvent impossible par cette technique. De plus elle n’est pas toujours souhaitable chez les patients aux antécédents chirurgicaux lourds et/ou multiples, du fait d’adhérences étendues, séquelles des précédentes interventions.

Risques

Des complications peuvent survenir, mais elles sont rares.

Des risques communs

Le risque infectieux est estimé à moins de 1%.

Le risque de récidive est de l’ordre de 5%.

Une autre complication, mineure, est également à signaler: Constitution d’un serome (poche de liquide) qui se forme en lieu et place de l’ancien sac d’éventration, sous la peau. Ce serome peut être douloureux et se traite alors par ponction, en consultation, éventuellement itérative.

Des risques spécifiques

L’importance des décollements nécessaires dans la technique par laparotomie, expose à un risque d’hématome. Il est habituellement prévenu par un drainage aspiratif.

En cœlioscopie, le risque de plaies intestinales est de l’ordre de 1,5% Ce risque est surtout le fait d’abdomens multi adhérentiels, qui sont donc à notre sens une contre-indication à cette voie d’abord.

En fait les véritables risques sont surtout d’ordre général, liés à d’éventuelles maladies associées : cardiaques et respiratoires notamment, surtout chez des sujets obèses et/ou diabétiques

C’est pourquoi :

1) Une évaluation précise de ces risques est indispensable en préopératoire

2) Une prévention doit être mise en oeuvre chaque fois que nécessaire (équilibration d’un diabète, amaigrissement, traitement d’une hypertension artérielle, kinésithérapie respiratoire ...),

3) seules les éventrations menaçantes doivent être opérées chez les sujets à risque notable.

En pratique

En cas de surcharge pondérale, un amaigrissement est toujours souhaitable. Des conseils vous seront donnés, le cas échéant, pour préparer votre peau pendant 7 jours avant l’intervention en badigeonnant un antiseptique après la toilette.

Vous entrerez la veille au soir ou le matin de l’opération à l’hôpital.

Une préparation cutanée (rasage, badigeonnage) sera réalisée. Signalez vos allergies cutanées (surtout à l’iode) si vous en connaissez.

Les pertes sanguines sont habituellement faibles et aucune transfusion n’est nécessaire.

Les drains aspiratifs (dit «de Redon»)  quand il y en a seront retirés entre le 2éme et le 5ème jour postopératoire.

Boisson et alimentation seront reprises le soir ou le lendemain de l’opération.

Les suites sont habituellement peu douloureuses. Mais des antalgiques sont toujours administrés. Les fils de suture cutanés sont résorbables et ne nécessitent aucun soin infirmier.

Les douches sont possibles dès qu’il n’y a plus de drains.

Vous quitterez l’hôpital entre le 1ème et le 6ème jour, selon l’importance de l’opération.

Pendant un mois il vous est recommandé de vous ménager, de ne pas faire d’efforts physiques. Attendez 2 mois et demi pour faire des efforts intenses, brusques ou violents. À terme, votre paroi doit être solide et doit vous permettre une activité physique et sportive normale.

L’arrêt de travail est fonction de l’importance de l’éventration et du type de travail : il va de 7 à 45 jours.

 

Fumer augmente le risque de complications chirurgicales de toute chirurgie.
Arrêter de fumer 6-8 semaines avant l'intervention élimine ce risque supplémentaire.
Si vous fumez, parlez-en à votre médecin, votre chirurgien et votre anesthésiste ou appelez la ligne Tabac-Info-Service au 3989 pour vous aider à réduire les risques et mettre toutes les chances de votre côté.

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