Hernie inguinale

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  • dimanche, 15 août 2010 11:17
  • Dernière modification le lundi, 19 novembre 2012 12:26
  • Écrit par 

    Dr Rémi Houdart

Cette note explicative a pour objet de répondre simplement à la plupart des questions que vous vous posez. Elle ne prétend pas rendre compte de toutes les situations, parfois complexes, tant en ce qui concerne le diagnostic, I'évolution, les traitements, leurs risques, etc...

De quoi s'agit-il ?

Il s'agit de l'issue, à travers un orifice naturel de la paroi abdominale, d'une partie du contenu de l'abdomen (frange de graisse, intestin ...). Cet orifice naturel qui laisse passer les éléments qui vont au- ou qui viennent - du testicule (chez l'homme) a en fait une conformation de chenal tracé en chicane dans l'épaisseur de trois muscles. La hernie apparaît lorsque l'effet de chenal en chicane s'efface. La pression intra-abdominale, très élevée au cours des efforts, souffle alors le péritoine, écarte les muscles les uns des autres.

L'orifice herniaire est alors constitué, la hernie persistera, se reproduira indéfiniment (à part quelques exceptions de l'enfance).

Quels en sont les risques ?

Ils sont de deux ordres. Le plus fréquent, quasi-inéluctable tient à la pérennisation de la hernie et à son accroissement progressif, source de gène locale, entravant la vie quotidienne, la marche... Mais cette évolution se produit de façon très variable, en quelques mois ou quelques dizaines d'années. Le deuxième risque, plus rare, et assez peu prévisible est celui de l'étranglement. Il s'agit de l'incarcération d'un segment d'intestin, "coincé" dans l'orifice herniaire, par un oedème qui interdit le retour dans l'abdomen. C'est généralement très douloureux et cela nécessite une intervention en urgence pour limiter les dégâts intestinaux. En règle générale, c'est l'existence de ces deux risques qui conduit à traiter toutes les hernies, même lorsqu'elles sont peu gênantes.

Quel est le traitement ?

Le seul traitement possible est chirurgical. Le port de bandage, dans le meilleur des cas, ne fait que limiter le volume de la saillie, ne résout pas le problème. Il est souvent source d'inconfort, parfois de complications. Il ne constitue donc qu’une solution d'attente, parfois un pis-aller.

Quelle opération choisir ?

Les chirurgiens ont développé deux types d'opération, de conception différente, pour "réparer" les hernies inguinales.

Dans un cas, I'objectif est de reconstruire un chenal en chicane, avec les muscles, chenal aussi long et fin que possible,cela par des fils de suture ou une petite prothèse, treillis synthétique. L'incision est située dans la région inguinale, en regard de la hernie.

Prothèse en nylon souple  Dans l'autre cas, il s'agit, non pas de restaurer le chenal, mais de doubler le péritoine, en profondeur, par un tissu synthétique, une prothèse, improprement appelée «plaque» , sorte de treillis de nylon souple, qui s'oppose à l'issue des viscères. Cette option a connu une vogue grandissante avec l'essor de la chirurgie par laparoscopie qui permet la mise en place de ces prothèses. L'abord n'est plus local, inguinal, mais s'effectue par l'abdomen, soit par une incision traditionnelle, soit par des orifices de trocart de laparoscopie.

L’expérience nous a conduit à définir les indications suivantes pour chacune des interventions.

L'opération de Shouldice

L'opération de Shouldice, du nom du chirurgien canadien qui l'a décrite, est la version la plus achevée, la plus aboutie, la plus complète des réparations classiques, par voie locale, sans prothèse. Elle peut être réalisée sous anesthésie locale, dure entre 40 et 60 minutes, ne comporte qu'un séjour hospitalier court (quelques heures à 2 jours). Le taux de récidive (réapparition d'une hernie au même endroit) ultérieure est très faible, inférieur à 1%. Les complications sont rares: hématome local, infection locale (moins de 1%), douleurs locales persistant quelques semaines ou mois (environ 1%). Plus exceptionnelle encore, (2 à 3 pour 1 000 opérations), une phlébite du cordon spermatique, thrombose de la veine du testicule, qui peut résulter en une atrophie testiculaire. Son risque est d'autant plus élevé que la hernie est plus volumineuse, descendant dans la bourse, nécessitant une dissection étendue, ou qu'il s'agit d'une récidive, de dissection toujours plus délicate.

Les activités professionnelles, s'il ne s'agit pas d'un travail de force, peuvent reprendre vers le 7e jour, les activités physiques de fond vers le 15e jour, la solidité définitive n'est acquise que vers 2 à 3 mois.

Technique la plus répandue pendant une vingtaine d’années, elle a été supplantée par l’opération de Lichtenstein.

L’opération de Lichtenstein

Variante de cette réparation classique, par voie inguinale, elle utilise un matériel synthétique, une prothèse. Il ne s’agit pas là de doubler en profondeur le péritoine, de faire un écran interne s’opposant à l’issue interne des viscères, mais de donner de l’étoffe aux muscles que l’on coud en reconstituant la paroi abdominale. C’est une sorte de « rapiéçage » qui utilise une petite pièce de ces fameuses « plaques ».L’objectif en est de diminuer et même de rendre pratiquement nulle la tension exercée sur les muscles lors de la réparation pariétale. De la sorte, les suites opératoires sont moins douloureuses. Le Dr Lichtenstein a laissé son nom à cette réparation « tension-free » (sans tension en français). Elle donne de bons résultats fonctionnels, diminue nettement la douleur post opératoire les premiers jours. Cela est d’autant plus net qu’il s’agit d’une réparation bilatérale. L’inconvénient en est l’usage d’un matériel synthétique très embarrassant si survient une infection post opératoire. Mais cette éventualité est rare (moins de 1% des cas).

Pour nous, c’est l’intervention de routine, d’autant plus appréciable qu’il s’agit d’une hernie bilatérale pour laquelle l’idée d’un matériel synthétique est acceptée par le patient, alors qu’une cure par laparoscopie n’est pas retenue.

La réparation par PHS

Troisième technique utilisant un abord inguinal, local, et une prothèse synthétique, la réparation par PHS (Prolene Hernia System) assure un renfort plus étendu et complet. La prothèse a deux composantes, l’une profonde doublant les muscles, l’autre superficielle équivalente à celle de Lichtenstein. Sa pose nécessite une dissection plus étendue.

L’indication type est une récidive herniaire, qui nécessite bien souvent un renfort musculaire, et les hernies de la femme (chez qui la prévention d’une hernie crurale est nécessaire).

La réparation par prothèse pré-péritonéale

Elle s’effectue désormais, sauf cas très particulier, par laparoscopie (voir notice spécifique sur la chirurgie par cœlioscopie ou laparoscopie, terme synonyme). Sans entrer dans les détails techniques complexes, deux abords sont utilisables : la voie trans péritonéale, qui passe par le « ventre », la voie pré péritonéale qui laisse le péritoine intact passant entre lui et les muscles de la paroi abdominale. Techniquement plus délicate à réaliser, c’est néanmoins celle qui assure les meilleurs résultats par l’étendue de la dissection qu’elle autorise, l’absence d’ouverture du péritoine. C’est celle que nous avons retenue.

L'opération dure aussi entre 30 et 60 minutes. Elle nécessite une anesthésie générale. L'hospitalisation est aussi brève. La reprise de travail s'effectue vers le 5ème à 7ème jour, là aussi en excluant le travail de force. L'inconfort et les douleurs, entre le 2ème et le 15ème jours post-opératoires, sont moindres qu'après l'opération de Shouldice, surtout lorsqu'il s'agit d'une réparation bilatérale. Mais cet avantage est contrebalancé par quelques inconvénients : incertitude sur le devenir à très long terme de ces "plaques" situées à proximité de l’intestin et des vaisseaux fémoraux, risque de récidive supérieur à 1%, surtout possibilité, même si elles sont rares, de complications liées à la laparoscopie (accidents liés au gaz insufflé, aux trocarts instrumentaux), alors que les complications locales (hématome, ...) et testiculaires devraient être aussi rares qu'après opération de Shouldice et les douleurs résiduelles plutôt moindres. Une voussure locale peut se constituer (sérome) dans les semaines qui suivent : elle se résorbera en 3 à 8 semaines.

Adoptée par certains chirurgiens, la meilleure indication est une hernie bilatérale de faible taille car les hernies volumineuses, les récidives multiples en sont des contre-indications relatives du fait des difficultés techniques qu’elles réservent souvent.

Quelle que soit la technique utilisée, à distance, après plusieurs mois, la persistance de douleurs inguinales est observée chez environ 1% des opérés. Elles sont rarement le fait d’une complication locale, plus souvent liée à une pathologie musculo-tendineuse pré existante (tendinite).

Desinformationsplusdétaillées vousserontfourniesparvotre chirurgien et votre anesthésiste, si vous le souhaitez.

Fumer augmente le risque de complications chirurgicales de toute chirurgie.
Arrêter de fumer 6-8 semaines avant l'intervention élimine ce risque supplémentaire.
Si vous fumez, parlez-en à votre médecin, votre chirurgien et votre anesthésiste ou appelez la ligne Tabac-Info-Service au 3989 pour vous aider à réduire les risques et mettre toutes les chances de votre côté.

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