Prothèse totale de hanche et MIS

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  • dimanche, 08 avril 2012 14:17
  • Dernière modification le vendredi, 07 décembre 2012 12:11
  • Écrit par 

    Dr Luc Lhotellier

Vous allez être opéré(e) prochainement de la hanche, une prothèse totale vous a été proposée. Sans prétendre rendre compte de toutes les situations, parfois complexes, cette page se propose de répondre aux questions les plus souvent posées concernant l'intervention, ses risques les plus fréquents et ses complications. Votre cas personnel est peut-être différent des cas habituels auxquels se rapporte cette notice : votre chirurgien vous donnera alors des explications plus personnelles. Chaque année, le service de chirurgie orthopédique de l'Hôpital de la Croix Saint- Simon pose environ 700 prothèses totales de hanche.

Qu'est ce qu'une prothèse totale de hanche ?

pthUne prothèse totale remplace la partie malade de votre articulation de hanche. 

Elle est composée de deux pièces, emboîtées :

Une des pièces remplace la partie articulaire du bassin (cotyle).

L'autre remplace la tête du fémur, et comprend une tige qui est implantée dans le fémur, et une tête en acier inoxydable ou en céramique qui s'articule avec le cotyle.

Quel type de prothèse ?

Il existe de très nombreux modèles de prothèses, différents dans leur forme, leurs matériaux, certaines sont implantées sans « ciment » (terme employé qui désigne en fait une résine acrylique). Les modèles utilisés dans le service sont dérivés de modèles implantés depuis plus de 30 ans, donnant d'excellents résultats qui se maintiennent pendant de nombreuses années. C'est donc pour nous un gage de sécurité et de fiabilité, et font l'objet d'une surveillance continue, à chaque consultation de contrôle.

En général, chez les personnes de moins de 80 ans, un cotyle non scellé avec une surface articulaire en céramique d'alumine sera être utilisé, si toutefois l'anatomie du bassin osseux en permet la fixation en toute sécurité. Les céramiques sont testées individuellement avant implantation, et ont été améliorées tout au long des dernières décennies, en faisant un matériau parfaitement fiable, notamment en ce qui concerne les risques de fracture qui ont surtout été rapportées pour d'autres types de céramiques (zircone, que nous n'utilisons pas).

L'avantage indéniable théorique de ce type d'implant est son caractère quasi inusable. Quand on sait que la majorité des changements de prothèse en polyéthylène se font au bout de 10 ou 15 ans du fait de leur usure, on voit l'intérêt d'utiliser un implant très résistant à l'usure. Plus rarement, il s'agira d'une prothèse dont le cotyle est en polyéthylène, scellé.

Quelque soit le type de cotyle utilisé, la pièce fémorale sera soit scellée avec une résine acrylique, ou implantée sans ciment si la qualité osseuse le permet, en particulier chez les patients les plus jeunes.

Quelle cicatrice ?

Il existe plusieurs façons d'aborder la hanche pour implanter une prothèse. L'abord utilisé dans le service se situe à la partie haute de la cuisse, sur le devant, sur environ 10 à 12 centimètres. Le chirurgien passe ainsi entre les muscles, sans les couper, ni couper non plus d'os, sauf le col et la tête du fémur qui sont remplacés par la prothèse. Cette voie d’abord est donc non invasive, elle permet une récupération fonctionnelle plus rapide et présente le moins de risque de luxation.

Quand faut-il opérer ?

Quelle que soit la raison pour laquelle vous souffrez de la hanche, il n'y a jamais d'intervention urgente. Il s'agit en effet d'une intervention lourde et non dénuée de complications qu'il faut donc prévenir par des précautions et des examens appropriés (même si les progrès de l'anesthésie et la grande habitude de cette opération en fait presque une intervention de routine, l’intervention durant en moyenne 45 minutes).

Quels bénéfices devriez-vous tirer d'une intervention ?

Quelque soit la cause de l'altération de l'articulation de la hanche (usure du cartilage ou arthrose, maladie rhumatismale, nécrose, séquelle post-traumatique ou d'une maladie de l'enfance), l'impotence est due à des douleurs d'intensité croissante, de localisations diverses (sur le devant de l'articulation ou au contraire externes ou fessières, dans la cuisse ou dans le genou), et un enraidissement qui peut devenir handicapant dans la vie de tous les jours, pour les soins de pied, s'asseoir, monter les escaliers..., et retentir à la longue sur les genoux et la colonne vertébrale. Une prothèse totale de hanche, en remplaçant la partie abîmée de l'articulation, redonne de la souplesse, fait disparaître les douleurs dues à l'altération de la hanche, et peut améliorer la fonction des genoux et du dos. La plupart des personnes opérées, au bout de quelques mois, " oublient " même qu'ils sont porteurs d'une prothèse, mènent une vie normale et peuvent même reprendre des activités sportives. Une minorité cependant pourra ressentir sa présence de temps à autre, sans pour autant qu'elle constitue une gêne importante. Exceptionnellement, une prothèse sans défaut pourra rester douloureuse ou raide, sans cause précise.

Les examens pré opératoires

Outre ceux prescrits par l'anesthésiste, adaptés à votre état de santé, il est impératif de rechercher (par une analyse d'urine, une radio des dents et une consultation chez votre dentiste) une infection que vous pourriez ne pas ressentir, afin de la traiter. En effet, cette infection peut parfaitement se propager par voie sanguine à votre prothèse, même longtemps après l'intervention, avec de très graves conséquences.

Dans la mesure du possible, si votre état l'autorise et en fonction de votre masse sanguine qui sera évaluée en consultation d’anesthésie, il pourra être fait une auto transfusion (technique qui tend à moins utilisée qu’autrefois), quelques semaines avant l'intervention, dans une banque du sang qui vous sera indiquée. Il vous sera si nécessaire restitué au décours de l'opération, et vous évitera autant que possible d'être transfusé avec le sang de quelqu'un d'autre. Une autre possibilité consiste à augmenter en pré opératoire la masse sanguine par des injections d'EPO (Eprex). Mais le plus souvent, les patients ont suffisamment de globules rouges pour n'avoir besoin de rien, l'intervention étant relativement peu hémorragiques dans les cas simples.

L'hospitalisation

En règle générale, vous serez hospitalisé(e) la veille de l'intervention. Il est impératif de rapporter le résultat d'une analyse d'urine faite une semaine avant l'intervention (en cas d'infection il faudra la faire soigner par votre médecin traitant, faute de quoi l'opération serait reportée). Une préparation cutanée sera réalisée, comprenant une dépilation (par tondeuse), et une douche avec un produit antiseptique, douche antiseptique qui sera renouvelée le matin même de l'opération. Le premier lever se fait au 1ier jour postopératoire, la marche est reprise en appui complet. La durée d'hospitalisation est de 3 à 5 jours, à la suite de quoi se fera un retour le plus souvent à domicile, ou un en maison de convalescence pour les personnes vivant seules.

Les complications

Elles sont rares, et ne doivent pas vous faire oublier que, dans la grande majorité des cas, une prothèse totale de hanche vous permettra de mener une vie normale. Certaines, potentiellement graves, sont spécifiques à ce type d'intervention et plus fréquentes chez les patients en surcharge pondérale, qu'il est toujours souhaitable de réduire avant l'opération.

Sans être exhaustif, les plus "fréquentes" sont :

  • Une phlébite, qui peut exceptionnellement se compliquer d'une embolie pulmonaire. Malgré l'utilisation systématique d'anticoagulants, le risque existe pendant 6 semaines après l'opération, justifiant l'utilisation des anticoagulants pendant toute cette période, ainsi que le port de bas de contention veineuse. Recherchée si nécessaire par un écho-doppler veineux ou une phlébographie, en ne tenant compte que des phlébites potentiellement graves, à savoir poplitée ou sus-poplitées (au-dessus du genou), le taux peut être estimé dans le service aux alentours de 5%. Les embolies pulmonaires sont devenues exceptionnelles, et la survenue d'une phlébite ne modifie pas le résultat final de la prothèse. Le premier lever sera éventuellement retardé de quelques jours, et la prise d'anticoagulant poursuivie plusieurs mois.
  • Un hématome, souvent banal et qui se résorbe de lui-même en quelques semaines, mais qui peut nécessiter une réintervention pour l'évacuer.
  • Une luxation (déboîtement) de la prothèse, du fait d'un faux mouvement. Pour les éviter, un petit livret explicatif vous sera remis.
  • Des ossifications autour de la prothèse, qui peuvent diminuer la mobilité de la hanche, voire la bloquer complètement. Ces ossifications sont en grande partie évitées (et en règle générale ces ossifications sont très peu importantes donc asymptomatiques) par la prise d'anti-inflammatoires pendant les 3 jours qui suivent l'intervention. Ces anti-inflammatoires ne sont eux-mêmes pas dénués de complications parfois graves (gastrite, ulcère, hémorragie digestive, insuffisance rénale, allergie...) et ce malgré l'adjonction de médicaments protégeant l'estomac.
  • Une rétention urinaire nécessitant un sondage.
  • Une infection de la prothèse, que nous avons déjà évoquée, et justifie toutes les précautions qui seront prises avant, pendant et après l'intervention. Le taux précis est difficile à établir en toute rigueur, car le diagnostic en est parfois difficile à poser. Elle peut aussi survenir parfois des années après l'intervention en cas d'infection à distance de la prothèse (urinaire, pulmonaire, petite plaie "négligée ", etc...) ou même après des soins dentaires effectués sans antibiotique (pensez à en avertir votre dentiste). D'après les différentes séries publiées dans la littérature, le taux varie en fonction des services entre 2% et 0,5%. En comparaison, le taux d'infection postopératoire du service a été estimé en 2011 à 0,3%, ce qui est un taux parmi les plus bas.
  • Des troubles sensitifs autour de la cicatrice qui en général s’amendent au cours de la première année.

De manière exceptionnelle (moins de 1%) :

  • Des douleurs résiduelles périarticulaire, sans qu'on en retrouve d'explication.
  • Une embolie graisseuse par migration de la moelle osseuse pendant l'implantation de la prothèse.
  • La paralysie d'un nerf du membre opéré.
  • Une fracture de la cheville ou du fémur lors des manœuvres opératoires.
  • Une escarre due à la position allongée prolongée, que l'on prévient par des massages pluri-quotidiens.
  • La décompensation d'une artérite (artères bouchées) des membres inférieurs.
  • D'autres complications exceptionnelles ne sont pas directement liées à l'intervention :
  • Cholécystite (infection de la vésicule biliaire).
  • Poussée de diverticulose sigmoïdienne.
  • Un accident vasculaire cérébral.
  • Un infarctus myocardique
  • Le décès est donc possible, dans les suites d'une ou plusieurs complications graves associées.

Le suivi le la prothèse

Une prothèse totale de hanche vous permettra dans la grande majorité des cas de mener une vie normale, à l'exclusion de quelques activités sportives violentes que nous déconseillons, mais elle reste un matériau inerte, une pièce mécanique qui peut s'user au cours du temps. Elle peut aussi se desceller. Elle reste très sensible aux infections. Elle peut laisser quelques douleurs résiduelles sans pour autant retrouver d'anomalie particulière. Elle doit donc être revue régulièrement par votre chirurgien pour s'assurer que tout va bien. Dans les suites opératoires, une consultation de contrôle vous sera donnée à 3 mois et 1 an. Habituellement, au delà de la première année, une consultation tous les deux à 5 ans suffit. En cas de problème, il importe de revenir rapidement consulter.


LA CHIRURGIE MINI INVASIVE DE HANCHE : M.I.S. ou M.I.S. ?

Pour ne pas confondre chirurgie mini invasive et minicicatricielle

Ces dernières années, beaucoup de chirurgiens se sont intéressés à la chirurgie dite « mini invasive » pour les prothèses totales de hanche. Cette appellation regroupe en fait deux possibilités qui peuvent être associées, mais pas forcément, d’où une certaine ambiguïté d’ailleurs volontiers entretenue :

  • la mini incision cutanée (mini open ou Mini Incision Surgery ou M.I.S.) qui ne porte que sur la cicatrice, qui est d’ailleurs la seule chose que vous verrez.
  • la chirurgie mini invasive (Mini Invasive Surgery ou M.I.S.) qui se propose de faire un abord en profondeur moins « délabrant ». Cette technique se propose de respecter davantage le capital osseux ou musculaire et permettrait de diminuer le saignement péri-opératoire, les complications post-opératoires et permettre une récupération fonctionnelle plus rapide.

Quelles différences ?

Il existe donc une différence entre la mini incision cutanée que verra l’opéré et la voie d’abord utilisée en profondeur, invisible.

La vraie chirurgie mini invasive est celle qui respecte les éléments anatomiques profonds (muscles, tendons, os) et qui procure une visibilité suffisante pour mettre en place correctement et avec sécurité la prothèse, sans pour autant maltraiter la peau, par où viennent la quasi-totalité des infections.

Une opération par mini incision n’est une chirurgie mini invasive que si ces points sont strictement respectés.

Certains chirurgiens ont changé leur abord pour se plier à la « contrainte » de la petite cicatrice, quitte parfois à en faire deux différentes qui mises bout à bout excède la longueur d’une simple incision classique, certains y ont renoncé devant les difficultés rencontrées et les complications (fractures du fémur, paralysies sciatiques, lésions cutanées).

Dans la plupart des publications sur ce sujet, l’aspect esthétique (la longueur de la cicatrice) est mis en avant, le respect des éléments anatomiques profonds et les complications peu développés.

Des chemins multiples pour attendre l’articulation

La hanche est une articulation profonde entourée de muscles épais. La mise en place de la prothèse nécessite donc de les « traverser ». De multiples chemins (voies d’abord) existent. Ils sont utilisés en fonction des habitudes le plus souvent, et parfois en fonction des particularités anatomique de la hanche de certains patients. Pour les résumer :

Les voies antérieures, et en particulier la voie de Hueter modifiée telle que nous la pratiquons, ne coupe aucun muscle et respecte rigoureusement l’anatomie péri-articulaire. C’est une technique difficile dont la courbe d’apprentissage est assez longue. Elle ne permet pas, dans notre expérience, d’opérer certaines hanches (raides, déjà opérées, mal formées, luxées...). Ses détracteurs lui opposent, ce qui est vrai, une visibilité réduite sur le fémur.

Les voies postérieures sectionnent tout ou partie des muscles postérieurs (pelvi-trochantériens). C’est la voie actuellement la plus utilisée dans le monde. Elle est simple, facile à apprendre, donnant un jour large sur l’articulation. Ses inconvénients sont la luxation et la mauvaise, voire l’absence, de cicatrisation des muscles coupés. La diminution de longueur de la cicatrice est sans autre intérêt qu’esthétique, puisque les muscles profonds doivent quand même être coupés, et la visibilité devient médiocre rendant selon nous plus risquée la pose de la prothèse.

Les voies externes sectionnent :

  • soit le trochanter (trochantérotomies de diverses manières) pour épargner la musculature mais nécessitent un temps de consolidation osseuse qui dans un petit pourcentage ne se fera pas et pourra nécessiter une réintervention, et ne permettent pas une reprise de l’appui complet immédiat.
  • soit les muscles petit fessier et vaste externe (voie de Hardinge ou apparentées) dont la cicatrisation reste difficile pour ne pas dire aléatoire.

Il est clair que quelque soit la longueur de la cicatrice cutanée, ce qui détermine le caractère invasif de la voie d’abord est bien ce qui se passe en profondeur et que considérer que la chirurgie est mini invasive parce que l’incision est inférieure à 7 cm est un leurre.

A ce titre, nous considérons que seules les voies antérieures pures que nous pratiquons méritent réellement le nom de voie mini invasive, et même de non-invasives.

La longueur de l’incision cutanée varie habituellement de 6 à 12 cm dans notre pratique, parfois un peu plus en fonction des difficultés prévisibles et de la masse corporelle. Il est aisé de la diminuer aux alentours de 6 ou 7 cm, ce que nous faisons régulièrement, mais une enquête interne sur une année auprès de patients opérés nous a montré que la longueur de l’incision était le paramètre qui les souciait le moins, voire pas du tout, dans ce type de chirurgie.

Conclusion

Nous pratiquons une chirurgie de la hanche non invasive depuis 1983 à la Croix Saint-Simon. La longueur de la cicatrice est pour nous seulement « esthétique » et peut-être réduite au minimum si le patient le souhaite, ce qui est une demande rare mais que nous pouvons satisfaire si les conditions s’y prêtent raisonnablement.

Voir aussi sur le site web de l’établissement : « Bien vivre avec une prothèse de hanche » : conseils pour la vie quotidienne aux personnes porteuses d'une prothèse de hanche. 

Fumer augmente le risque de complications chirurgicales de toute chirurgie.
Arrêter de fumer 6-8 semaines avant l'intervention élimine ce risque supplémentaire.
Si vous fumez, parlez-en à votre médecin, votre chirurgien et votre anesthésiste ou appelez la ligne Tabac-Info-Service au 3989 pour vous aider à réduire les risques et mettre toutes les chances de votre côté.

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