La goutte

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  • lundi, 15 mars 2004 12:54
  • Dernière modification le mardi, 07 juillet 2015 16:21
  • Écrit par 

    Dr Marie-Pascale Manet

La goutte est une maladie fréquente caractérisée par un excès sanguin d’acide urique qui est lié à une augmentation de production ou à un défaut d’élimination. Il existe deux types de goutte : la crise de goutte aiguë ou la goutte chronique.

1. Quelle est son origine ?

L’augmentation de l’acide urique sanguine (ou hyperuricémie) est soit primitive soit secondaire. Elle est définie pour des valeurs supérieures à 70mg/l chez l’homme et à 60mg/l chez la femme. Dans 95% des cas aucune cause n’est retrouvée (hyperuricémie idiopathique) en dehors d’une suralimentation et d’une prédisposition familiale (un patient goutteux sur trois a un parent goutteux).

Plus rarement (dans 2 à 5% des cas), l’hyperuricémie peut être liée à certaines maladies comme l’insuffisance rénale chronique ou les hémopathies (traités ou non par chimiothérapie). De plus, certains médicaments comme les diurétiques peuvent provoquer une hyperuricémie ; également le pyrazinamide, l’ethambutol, l’aspirine à faible dose, certaines chimiothérapies.

L’hyperuricémie est beaucoup plus fréquente chez l’homme. Elle est exceptionnelle chez la femme non ménopausée chez qui la recherche de prise de diurétique doit être systématique.

2. Qu’est ce qu’une crise de goutte ?

Chez un patient souffrant d’hyperuricémie, on ne parlera de goutte qu’après un premier épisode d’arthrite. En général ces crises ne surviennent que chez un faible pourcentage (environ 10%) de ces patients. Elles sont liées à la précipitation de l’acide urique en cristaux qui se déposent dans les articulations (voire dans les voies excrétrices rénales) entraînant une réaction inflammatoire. Il existe des facteurs déclenchant des accès goutteux : l’excès d’aliments riches en purines (gibiers, abats...) et d’alcool, les infections, les traumatismes physiques ou psychiques, les prises de médicaments hyperuricémiants ou les interventions chirurgicales.

La crise de goutte débute brutalement, souvent la nuit, avec de vagues prodromes initiaux (gène, lourdeur, fièvre..). Elle se localise préférentiellement sur le gros orteil (sur l’articulation métatarso-phallangienne). La douleur devient rapidement très intense associée à des signes locaux majeurs : l’articulation est rouge, chaude, luisante et non mobilisable. Le plus souvent une fièvre à 38° ou 38°5C est associée. En l’absence de traitement, cet accès dure en général 5 à 10 jours.

D’autres articulations peuvent aussi être touchées comme le genou et le pied, plus rarement la cheville, la main ou le coude ainsi que certain tendon (tendinite d’Achille..). Plus rarement, l’accès goutteux peut atteindre plusieurs articulations en même temps, on parle alors d’une polyarthrite goutteuse.

3. Comment fait-on le diagnostic ?

Dans la majorité des cas le diagnostic est clinique. L’efficacité spectaculaire de la colchicine est aussi une preuve diagnostique. Au moment de la crise, il existe un syndrome inflammatoire biologique non spécifique avec une augmentation de la vitesse de sédimentation et de la CRP. L’uricémie est le plus souvent augmentée mais sa normalité n’exclue pas le diagnostic. L’analyse du liquide articulaire doit être systématique quand la ponction est possible. Le liquide est « inflammatoire » (avec de nombreux globules blancs) sans germe, avec des microcristaux d’urate de sodium.

A un stade précoce de la maladie, les radiographies ne montrent que la présence de liquide intra articulaire.

4. Comment se manifeste l’atteinte chronique de la goutte ?

L’hyperuricémie chronique entraîne la formation de tophus (dépôts d’urate de sodium) dans les articulations et les tissus mous.

Ils forment des masses sous cutanées localisées préférentiellement sur le pavillon de l’oreille, le coude, le genou, le tendon d’Achille, sur les pieds et les mains.

Les atteintes articulaires chroniques sont le plus souvent des accès mono ou oligo articulaires asymétriques prédominant aux membres inférieurs. La localisation des tophus à l’intérieur des articulations entraîne progressivement une destruction de type arthrosique.

L’atteinte rénale est la principale localisation viscérale. Elle est caractérisée par la présence de calcul (ou lithiase) d’urate dans l’arbre urinaire pouvant progressivement altérer la fonction rénale.

5. Quels sont les principes de traitements ?

Il associe un traitement de fond et un traitement de crise.

En cas d’accès douloureux, il est conseillé de mettre votre articulation au repos avec une vessie de glace. La prise de Colchicine a, en général, une efficacité spectaculaire dans ce cas mais ce médicament peut entraîner des troubles digestifs importants à type de diarrhée qui peuvent céder en quelques jours. En cas d’intolérance, un traitement par anti-inflammatoire non stéroïdien peut vous être proposé.

A distance de la crise, un traitement de fond vous sera prescrit dont le but est de diminuer l’uricémie.

Bibliographie :
BARDIN Th, KUNTZ D. Thérapeutique Rhumatologique, 1995, 2063-73. Ed Médecin-Science, Flammarion.
KAPLAN G, PRIER A, VINCENNEUX PH. Rhumatologie pour le praticien. Ed SIMEP.

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