Tumeurs du rein

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  • lundi, 24 janvier 2011 10:35
  • Dernière modification le mardi, 07 juillet 2015 18:18
  • Écrit par 

    Dr Bertrand Guillonneau

Les tumeurs du rein sont des tumeurs relativement rares par rapports aux autres cancers urologiques.

Elles comprennent des tumeurs bénignes et d’autres cancéreuses. Celles-ci représentent environ 8500 cas annuels en France métropolitaine, et sont environ deux fois plus fréquentes chez l’homme que chez la femme. La fréquence de ces tumeurs augmente avec l’âge. L’allongement de la durée de vie augmentera par conséquent leur nombre. L’appellation « cancer du rein » regroupe des tumeurs de caractéristiques très différentes qui n’ont pas toutes la même agressivité et par conséquent ni le même pronostic, ni le même traitement.

Les questions qui se posent devant une tumeur du rein sont en pratique les suivantes :

  1. La tumeur du rein est-elle cancéreuse ? Si oui, de quel type de cancer s’agit-il ?
  2. Si c’est un cancer, est-il limité au rein ou disséminé ? (Existe-t-il des métastases ?)
  3. Le traitement de la tumeur est-il nécessaire, et si oui quel technique doit-on considérer ?
  4. Quel est l’intérêt d’un traitement médical associé ?

La tumeur est-elle cancéreuse ?

Les tumeurs du rein sont aujourd’hui le plus souvent de diagnostic fortuit, c'est-à-dire découvertes par hasard lors d’un examen (échographie, scanner ou IRM) demandé pour une autre raison, car ces tumeurs sont longtemps sans symptôme.

Il existe des facteurs prédisposant, en particulier les facteurs génétiques sont de mieux en mieux connus et certaines maladies héréditaires sont associées aux tumeurs du rein, en particulier la maladie de Von Hippel Lindau qui est la plus fréquente, mais aussi la sclérose Tubéreuse de Bourneville ou le syndrome de Birt-Hugg-Dubé, pour ne citer que les plus connue.

Certains cas peuvent donc relever d’une consultation spécialisée en oncogénétique quand il s’agit d’une forme familiale ou s’intégrant à l’un de ces syndromes.

Les reins des patients en dialyse depuis de nombreuses années développent plus fréquemment des cancers rénaux en particulier sur des kystes. L’obésité et l’Hyper Tension Artérielle sont également reconnues comme des facteurs de risque.

Enfin les expositions prolongées à certains toxiques (tabac), médicaments (la phénacétine) ou des métaux lourds (arsenic, cadmium) ont été évoquées.

Cependant, la majorité des cancers du rein n’ont pas de cause reconnue.

Parfois, l’imagerie est sans équivoque, il s’agit d’une tumeur bénigne : Soit un kyste solitaire qui est bénin par nature et ne nécessite qu’exceptionnellement un traitement ou une surveillance ; Soit un angiomylolipome, tumeur bénigne mixte (associant vaisseaux, muscles et graisse) dont les caractéristiques en imagerie sont suffisamment explicites pour affirmer le diagnostic. Quand cette tumeur est de petite taille, elle peut simplement être surveillée car son risque évolutif - le saignement - est alors faible.

Parfois, l’imagerie est équivoque, il peut s’agir d’une tumeur maligne :

Dans ce cas, et surtout si la tumeur est de petit volume et difficile à caractériser, on recourra au sein du Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon à une biopsie de la tumeur (faite avec une anesthésie locale et un guidage au scanner) qui prélèvera du tissu de cette tumeur que des pathologistes spécialisés examineront. Le traitement sera alors orienté en fonction des caractéristiques de la tumeur : surveillance ou traitement curateur.

Parfois, l’imagerie est suffisamment claire pour porter le diagnostic de tumeur maligne : Un traitement sera alors effectué sans passer par l’étape de la biopsie.

L’examen au microscope de ces tumeurs du rein permet de les classer:

  1. Tumeur bénigne, dont la forme la plus fréquente est l’oncocytome, sans risque de métastase ;
  2. Tumeur maligne, dont la forme la plus fréquente est le carcinome à cellules rénales qui possède un risque de développement local et de métastases. D’autres formes sont possibles, en particulier les tumeurs papillaires qui sont souvent à développement lents et rarement métastasées, ou de tumeurs dite «chromophobe » de risque intermédiaire. D’autres types sont possibles mais beaucoup plus rares.

Si c’est un cancer, est-il limité au rein ou disséminé ?

Comme pour tout autre cancer, le traitement variera selon qu’il s’agisse d’une forme localisée au rein ou d’une forme métastasée. C’est pourquoi un bilan d’extension sera prescrit afin de vérifier l’intégrité des organes le plus souvent atteints : les ganglions ; le poumon, le foie, le cerveau et les os.

Le risque de métastases varie avec certaines caractéristiques de la tumeur, en particulier sa taille (risque négligeable en dessous de 4cm de diamètre, et même statistiquement nul en dessous de 2cm). Ces caractéristiques orienteront le bilan d’extension, et en général, un unique scanner permettra de répondre à cette question.

Le traitement de la tumeur est-il nécessaire ?

La aussi, l’attitude dépend de la nature de la tumeur (type, stade, agressivité, localisation...) ainsi que de l’état de santé du patient lui-même (âge, maladies associées, espérance de vie ...). Mais il faut savoir que les tumeurs du rein évoluent très lentement sur des dizaines d’années et que le facteur « temps » est donc un élément essentiel dans le processus de décision.

Il n’est donc pas rare que l’on se contente de la simple surveillance d’une petite tumeur, soit parce qu’il s’agit d’une tumeur à malignité limitée, soit parce que le risque envisagé du traitement est trop important par rapport au bénéfice attendu.

Le risque d’insuffisance rénale ou de dialyse après traitement est un facteur crucial dans la décision de traitement ainsi que dans la technique qui sera proposée. Celui-ci sera évalué de façon approfondie avant tout traitement, éventuellement à avec l’aide d’un néphrologue. Ce risque, lorsque les paramètres pré thérapeutiques sont bien évalués, est exceptionnel même à long terme.

Le traitement chirurgical

Il a l’avantage d’enlever la tumeur dans son ensemble permettant une classification la plus exacte possible de celle-ci (type, grade, stade, facteurs pronostiques) et de réaliser dans le même temps un prélèvement des ganglions qui sont autours du rein (curage).

La néphrectomie radicale (ablation totale du rein) est réalisée uniquement quand la tumeur est volumineuse et a détruit le rein. Cette situation devient maintenant de moins en moins fréquente.

La néphrectomie partielle (ablation de la partie du rein où se situe la tumeur) est le plus souvent pratiquée, car elle préserve au mieux et à long terme la fonction rénale du patient et réduit le risque des complications cardio-vasculaires associées à l’insuffisance rénale.

Il s’agit par contre d’une chirurgie plus complexe car il faut enlever la partie tumorale sous contrôle échographique per-opératoire et reconstruire le rein, au cours d’une interruption temporaire de sa vascularisation. Un bilan morphologique du rein et de la tumeur ainsi que la connaissance pré-opératoire précise de la vascularisation du rein sont donc indispensables.

L’équipe urologique du GH Diaconesses Croix Saint-Simon a l’expérience de cette chirurgie complexe que nous réalisons régulièrement chaque fois que les conditions sont favorables, ce qui est le cas le plus fréquent.

Les complications associées à cette chirurgie sont essentiellement le risque de saignement post- opératoire qui justifie une surveillance attentive dans les premières 48 heures.

En ce qui concerne la chirurgie partielle, un défaut de cicatrisation du rein peut se traduire par l’excrétion d’urine par la plaie rénale : c’est pourquoi nous mettons toujours en place un drain au contact du rein opéré pour pouvoir affirmer l’absence de « fuite » et ôter le drain dans les 48premières heures. Dans le 

cas contraire (moins de 5% des interventions), le drain est laissé en place jusqu’à la cicatrisation qui s’obtient toujours spontanément avec le temps.

Les techniques chirurgicales

Comme pour beaucoup de chirurgie, elle peut être réalisée par voie dite conventionnelle, c'est-à-dire à travers une incision soit de l’abdomen soit du flanc en fonction du patient et de la taille et localisation de la tumeur.

L’équipe urologique du GH Diaconesses Croix Saint-Simon possède une large expérience de la chirurgie cœlioscopique qui permet de réaliser ces mêmes interventions par des techniques moins agressives, un utilisant une caméra introduite dans l’abdomen du patient et en opérant grâce à des instruments qui sont introduits par de toutes petites incisions. La récupération est alors plus rapide : les patients sont en général hospitalisés moins de quatre jours et reprennent une activité sociale, professionnelle et physique au cours du premier mois.

Les techniques de destruction tissulaire

Des techniques de destruction par des agents physiques ont été développées pour détruire les tumeurs du rein quand elles sont de petits volumes.

On utilise soit des techniques de cryothérapie qui congèlent la zone du rein où se situe la tumeur et détruisent ainsi les cellules tumorales, soit des techniques émettant des ondes de radiofréquence qui au contraire entraînent localement une augmentation de la température qui détruit la zone du rein où se situe la tumeur.

Au sein du GH Diaconesses Croix Saint-Simon, nous avons optés pour l’utilisation des techniques de radiofréquence.

Lorsque la localisation et la taille de la tumeur sont favorables, ces techniques ont l’avantage d’une bonne tolérance. En contrepartie, elle nécessite un suivi médical plus étroit (imagerie, biopsies) pour être certain que toute la tumeur a bien été détruite et ne récidivera pas.

Le traitement médical des tumeurs du rein

C’est un domaine où l’oncologie médicale a réalisé de grands progrès ces dernières années grâce à la meilleure compréhension du mécanisme intime du développement des cancers du rein, en particulier des carcinomes à cellules rénales.

Ces nouvelles drogues sont utilisées en cas de formes métastatiques, que les métastases soit présentes d’emblée lors du diagnostic du cancer rénal ou bien qu’elles apparaissent au cours de la surveillance d’un cancer du rein opéré.

Les médecins oncologues du Service d’Oncologie Médicale du GH-DCSS, en charge de l’ensemble des traitements médicamenteux dans le cadre des cancers du rein vous donneront toute l’information concernant ces nouvelles drogues et leur utilisation et les protocoles thérapeutiques en cours.

Pour en savoir plus, des liens utiles :

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