HERNIE OMBILICALE, HERNIE DE LA LIGNE BLANCHE, HERNIE EPIGASTRIQUE

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  • jeudi, 08 juin 2017 11:58
  • Dernière modification le jeudi, 08 juin 2017 12:20
  • Écrit par 

    L'équipe de Chirurgie digestive

Cette notice se veut informative. Elle n’est pas exhaustive, et surtout pas « normative ». Votre cas personnel peut être différent des cas habituels auxquels se rapporte ce texte. Des informations plus personnelles vous seront fournies par votre chirurgien et votre anesthésiste.

De quoi s’agit-il ?

Par définition une hernie de la paroi abdominale est l’issue d’une partie du contenu de l’abdomen à travers un orifice naturel de la paroi abdominale. Il peut s’agir d’une hernie inguinale, d’une hernie ombilicale, d’une hernie de la ligne blanche ou d’autres hernies plus rares (hernie de Spiegel, hernie lombaire…).

Dans tous les cas une hernie est donc un « trou » dans les muscles, par lequel sort le contenu de l’abdomen, de façon intermittente ou permanente, ce qui se voit comme une voussure, une « boule ». On distingue le collet de la hernie, correspondant au « trou » dans le muscle, et le sac de la hernie correspondant à la « boule », c’est à dire ce qui est passé au travers du trou. Le sac est en général plus grand que le trou.

hernie ombilicale 1

La hernie ombilicale est la réouverture de l’orifice musculaire par lequel passe le cordon ombilical présent durant la vie intra-utérine, dont la cicatrice visible est le nombril. Fréquent chez le nouveau-né (car l’orifice peut ne pas s’être totalement fermé après la naissance), elle disparaît alors en général lors des premières années de vie, .
La hernie de la ligne blanche, appelée encore hernie épigastrique, est une autre hernie de la paroi antérieure de l’abdomen. Elle est la conséquence d’une « déchirure » de la « ligne blanche » qui est une sorte de ligament reliant les muscles sur le milieu de l’abdomen.

hernie 2

Ces hernies de la ligne blanche sont souvent localisées quelques centimètres au-dessus de l’ombilic, peuvent être multiples, et peuvent être associées à une hernie ombilicale.
Les hernies ombilicales et de la ligne blanche sont fréquentes.

Quelles sont les conséquences ?

Ces hernies sont variables en taille. Elles sont souvent plus visible en position debout, alors qu’elles peuvent disparaitre en position allongée (par exemple le matin au réveil) lorsque le contenu du sac retourne dans l’abdomen (on dit qu’il se « réduit »). Elles contiennent le plus souvent de la graisse intra-abdominale quand elles sont de petite taille, puis contiennent toujours de l’intestin quand elles deviennent volumineuses.
Ces hernies peuvent n’entrainer aucune gêne ni douleur.
L’évolution habituelle des hernies est une augmentation de leur taille avec le temps, en particulier en cas de prise de poids, d’efforts physiques importants, d’épisode de toux…
Cette augmentation de taille entraîne le plus souvent l’apparition d’une gêne dans les gestes de la vie quotidienne, en particulier lors des efforts. Dans certains cas, extrêmes, la peau est tellement distendue qu’elle risque de se rompre.

Plus les hernies sont volumineuses, plus leur réparation est une intervention lourde à surmonter et plus le risque de récidive existe.

Enfin, et c’est un risque non négligeable, les hernies ombilicales et de la ligne blanche peuvent s’étrangler. Le risque d’étranglement est variable, en particulier en fonction du contenu de la hernie (graisse seule ou intestin) et des tailles respectives du collet et du sac. Cette situation est évaluée au cas par cas par le chirurgien. Un étranglement peut survenir même si une hernie n’est pas douloureuse et existe depuis longtemps. C’est une circonstance grave. Le contenu du sac se « coince » dans le collet qui est serré, le contenu devient douloureux et ne peut plus réintégrer l’abdomen. Les douleurs sont souvent intenses. Si de l’intestin est coincé, une occlusion intestinale s’installe : une intervention en urgence est indispensable. Les réparations réalisées en urgence sont généralement réalisées sans renfort de paroi, avec un risque de récidive élevé.

Qu’est-ce qui n’est pas une hernie ombilicale ou une hernie de la ligne blanche ?

Les hernies ombilicales et de la ligne blanche doivent être distinguées des éventrations. Les éventrations sont des hernies incisionnelles, c'est-à-dire acquises à distance d’une intervention chirurgicale par réouverture des muscles qui ont été ouverts puis refermés lors de la chirurgie (Il n’y a donc qu’une différence « sémantique » entre une hernie ombilicale et une éventration d’une incision ombilicale réalisée lors d’une cœlioscopie antérieure).

Les conséquences d’une éventration et d’une hernie peuvent être les même (gêne, étranglement…). Les traitements peuvent être très similaires.

Les hernies de la ligne blanche (ou hernies épigastriques) doivent être distinguées des diastasis des muscles grand droit de l’abdomen. Le diastasis (qui signifie « écartement ») se caractérise par un élargissement de l’aponévrose de la ligne blanche. Il n’y a pas de trou dans l’aponévrose. Rien ne peut se « coincer » dans ce diastasis et il n’est jamais responsable de douleur ni de troubles digestifs. Les diastasis peuvent en revanche être inesthétiques. Chez la femme, souvent mince, le diastasis est favorisé par les grossesses et rétrocède en général durant la première année après l’accouchement. Le diastasis ne doit quasiment jamais être opéré..

Quels sont les traitements possibles ?

C’est un problème mécanique et évidement aucun médicament ne saurait être efficace.
La kinésithérapie, l’ostéopathie, les activités sportives ne peuvent pas non plus corriger le « trou » dans le muscle. Ces thérapeutiques n’ont pas d’efficacité démontrée.

Les ceintures de contention abdominale ne représentent pas une solution pérenne.. Elles peuvent être bénéfiques en limitant la tension et le volume de la hernie et donc diminuer la gêne.
Seule la chirurgie permet de corriger l’anatomie en fermant la paroi musculaire après avoir réintégré le contenu de la hernie dans l’abdomen.

Faut-il opérer toutes les hernies ombilicales ou toutes les hernies de la ligne blanche ?

Non. Une hernie de petite taille, stable et non gênante dans le temps, ne nécessite qu’une surveillance. En revanche, une intervention est souhaitable pour une éventration de grande taille, de volume croissant, gênante et surtout douloureuse, ce qui peut annoncer alors la survenue d’un étranglement.

Le traitement chirurgical

De nombreux procédés techniques ont été imaginés, mis au point et utilisés depuis très longtemps pour traiter les hernies ombilicales et de la ligne blanche.
On distingue les réparations par simple raphie (suture) des muscles, et les réparations qui utilisent un renfort musculaire. Ce renfort est une prothèse, également appelé filet, ou treillis ou improprement « plaque » (car il s’agit toujours d’un tissu très souple).
Les réparations par simple raphie sont à réserver aux hernies de petite taille. Pour les hernies plus volumineuses, il est préférable d’utiliser un renfort prothétique car la réparation par simple suture présente un risque de se déchirer de nouveau, occasionnant une récidive de la hernie.
La décision d’utilisation de prothèse est toujours faite au cas par cas.

La réparation par simple suture (Raphie) :

suture raphie

Après une incision cutanée en regard de la hernie, l’intervention consiste à libérer le sac de la hernie, l’enlever, et réintégrer le contenu de la hernie dans l’abdomen. La fermeture du trou est réalisée par une suture du collet de la hernie, c'est-à-dire des muscles adjacents.

La réparation avec prothèse :

reparation prothese

La prothèse peut être placée de 2 façons : soit en par un abord direct en ouvrant la peau au niveau de la hernie, soit par cœlioscopie en ne touchant pas la région de la hernie.
La cœlioscopie (également appelée laparoscopie) est réalisée au travers de 3 incisions du flanc gauche : une incision de 10 mm pour mise en place d’une caméra et 2 incisions de 5 mm pour les instruments de microchirurgie.

L’intervention consiste à repositionner dans l’abdomen le contenu de la hernie puis à fermer les muscles à l’aide de la prothèse qui va couvrir le trou. Une fermeture du trou par suture peut-être associée mais n’est pas systématique. La prothèse est fixée au muscle par des fils et des agrafes qui sont résorbables en quelques semaines. La prothèse n’a pas de solidité à elle seule ; elle va renforcer le muscle en fusionnant avec lui en quelques semaines. Ainsi la solidité de la paroi sera acquise définitivement. Il s’agit de prothèses dites « bi-face » ou « composite », constituées d’une face rugueuse en tissu (du polypropylène généralement) positionnée au contact du muscle (assurant la fibrose réactionnelle et donc la solidité de la réparation), et d’une face lisse recouverte d’un enduit fait pour être au contact des intestins qui pourront toucher la prothèse sans être agressés.

 

 

 

Quels sont les risques ?

Des complications peuvent survenir, mais elles sont rares.

Il existe un risque infectieux dont la fréquence est inférieure à 1% quelle que soit la technique. Le risque d’infecter la prothèse est sans doute moins important quand on utilise un procédé coelioscopique.
Le taux de récidive est inférieur à 5%. Une récidive peut survenir précocement ou tardivement et nécessite en général une nouvelle intervention.

Un petit écoulement sur la cicatrice peut survenir et nécessite des soins locaux.
Ces risques sont majorés par l’obésité et le tabagisme chronique.
Comme dans toute chirurgie il existe un risque d’hématome. Le plus souvent il s’agit d’un « bleu » autour de la cicatrice qui disparaît en quelques jours. Parfois ces hématomes peuvent être plus importants, surtout en cas de traitement anticoagulant. Ces traitements anticoagulants nécessitent une prise en charge particulière, gérée avant et après l’opération par l’équipe anesthésique et chirurgicale.
Comme toute chirurgie abdominale, il existe un risque de blessure de l’intestin pouvant occasionner une péritonite. Ce risque est très faible.

Enfin, il existe des risques surtout d’ordre général, liés à d’éventuelles maladies associées : cardiaques et respiratoires notamment, surtout chez des sujets obèses et/ou diabétiques.

C’est pourquoi :
1) Une évaluation précise de ces risques est indispensable en préopératoire, par le chirurgien, et lors d’une consultation d’anesthésie.

2) Une prévention doit être mise en œuvre chaque fois que nécessaire (évaluation cardiaque préopératoire, équilibration d’un diabète, amaigrissement, traitement d’une hypertension artérielle, kinésithérapie respiratoire ...),

3) Chez les sujets à risque, on ne retient que les indications indispensables.

Et en pratique, comment cela se déroule ?

L’intervention est réalisée en ambulatoire, c'est-à-dire en entrant le matin et en sortant le soir à domicile. Vous serez hospitalisé en hôpital de jour. Les seules exceptions sont les patients très âgés, les patients suivant un traitement anticoagulant, les patients atteints de maladie cardiaque ou respiratoire grave.

Une préparation cutanée (rasage, toilette antiseptique) est réalisée avant l’intervention. Signalez vos allergies cutanées (surtout à l’iode) si vous en connaissez.

L’intervention dure entre 20 minutes et 1 heure. Le réveil de l’anesthésie dure moins d’une heure, avant le retour en chambre.

A votre retour en chambre, une collation est servie. Après une durée variable de surveillance, vous êtes revu par un médecin qui autorise la sortie d’hospitalisation.

La douleur est modérée, et contrôlée par des protocoles personnalisés de médicaments antalgiques. En général, le traitement n’est pas nécessaire plus d’une semaine.

Les pansements sont à enlever le lendemain de l’intervention après la douche. En dessous, les plaies sont fermées par des fils intradermiques qui ne sont donc pas visible. Si la plaie est recouverte de Steristrip® (simple pansement autocollant), il faut les enlever 7-10 jours après l’intervention. Dans tous les cas, les douches doivent être reprise le lendemain (ou le soir même), et les plaies avec ou sans Steristrip® doivent être savonnées normalement.

La présence d’ecchymoses (de bleus) sur les incisions est fréquente et n’est jamais grave. Après sept à dix jours, il est fréquent de voir apparaître une boule à la place de la hernie. Il ne s’agit pas d’une récidive !! Il s’agit d’un sérome. C'est-à-dire l’accumulation progressive de liquide (qui se met progressivement en tension) entre la réparation musculaire et la peau. Le sérome n’entraine jamais de douleur ni aucun risque. Il ne faut pas faire d’examen (échographie ou autre…), ni les ponctionner. Les séromes disparaissent toujours en quelques semaines.
La reprise de l’activité est variable en fonction de la taille de la hernie et de la tonicité des muscles. Elle vous sera expliquée par votre chirurgien. Dans la majorité des cas, les activités physique et sportive peuvent être reprises immédiatement après la disparition des douleurs. En cas de douleurs lors de la reprise il est nécessaire d’attendre quelques jours.

En fonction de votre activité professionnelle, un arrêt de travail peut être nécessaire pour une durée définie par l’assurance maladie.

Une consultation avec votre chirurgien est prévue environ un mois après l’intervention.

Après un mois, la solidité est définitive et permet des activités physiques et sportives sans limitation.

Les plaies qui sont un peu dures et rouges durant le premier mois vont progressivement s’assouplir et s’estomper.

La prothèse est profonde, ne gêne pas, n’est pas perceptible.

Les dernières sensations liées à l’intervention disparaissent en quelques jours, au plus quelques semaines.

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