GASTRO-ENTEROLOGIE, ENDOSCOPIES DIGESTIVES

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Le service de gastroentérologie du Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon est spécialisé dans le diagnostic et la prise en charge thérapeutique des maladies de l’appareil digestif.

Le service de gastro-entérologie comprend :

Une unité d’hospitalisation ambulatoire :
  • Examens endoscopiques
  • Perfusions de biothérapie
  • Ponctions d’ascite
Une unité d’hospitalisation classique :
  • Endoscopies interventionnelles
  • Bilans digestifs
  • Biopsie du foie
Une unité fonctionnelle :
  • Vidéocapsule intestinale
Lits d’hospitalisations dans le service de chirurgie digestive 
  • pour les patients nécessitant une surveillance en milieu chirurgical.
Un bloc opératoire :

Le service dispose de 3 salles d’examens pour les examens endoscopiques avec une salle de réveil attenante de 10 lits.
Les examens endoscopiques se font tous les jours du lundi au vendredi matin et après-midi.
Une astreinte opérationnelle d’endoscopie 24h/24 est assurée la nuit, les jours fériés et les week-ends.

Urgences endoscopiques :

Une astreinte d’endoscopie permet de prendre en charge les hémorragies digestives 24/24h.

Les domaines d'activité du service

  • La gastroentérologie générale
  • Les endoscopies digestives diagnostiques et thérapeutiques
  • L’oncologie digestive
  • Les maladies inflammatoires de l’intestin
  • Les maladies du pancréas et des voies biliaires
  • Les maladies du foie (hépatite virale B et C en particulier)

Les procédures réalisées dans le service

  • Endoscopie digestive haute
  • Coloscopie
  • Mucosectomie et dissection sous muqueuse
  • Echo-endoscopie haute et basse et ponction
  • Cholangiographie rétrograde endoscopique
  • Pose de prothèse digestive
  • Pose de ballon intra-gastrique
  • Radiofréquence intestinale
  • Gastrostomie endoscopique
  • Radiofréquence oesophagienne (taitement de l’endobrachyoesophage ou EBO)
  • Vidéocapsule de l’intestin

Les domaines d'expertise du service

  • Les maladies Inflammatoires de l’Intestin
  • L’endoscopie interventionnelle du pancréas et des voies biliaires
  • La cancérologie digestive

Prendre un RDV

Consultation
  • Accueil : 01 44 64 17 94
  • Email : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.
Endoscopie

Service Hospitalisation ambulatoire

Du lundi au vendredi de 8h30 à 19h00

  • Secrétariat : 01 44 64 16 88 (de 9h à 17h)
  • Fax : 01 44 64 XX
  • Email : à créer
Service d’Hospitalisation Classique

Du lundi au vendredi 24/24h

  • Secrétariat : 01 44 64 17 34 (de 9h à 16h30)
  • Fax : 01 44 64 17 83
  • Email : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

 

Chef de service :

Médecins

Secrétariat

  • Stéphanie LUIS-GASPAR : tél. 01 44 64 17 34
  • Véronique GAREL : tél. 01 44 64 16 92

 Les pathologies digestives


  

Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin

Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI) regroupent la Maladie de Crohn (MC) et la Rectocolite Hémorragique (RCH). Elles se caractérisent par une inflammation d’une partie du tube digestif, liée à une hyperactivité du système immunitaire entrainant des lésions destructrices (ulcérations). Leurs causes et mécanismes restent en grande partie inconnus, mais les recherches s’orientent vers le rôle de plusieurs facteurs agissant en synergie : facteurs génétiques et facteurs dans l’environnement.

La maladie de Crohn (MC) peut être localisée dans tout le système digestif alors que la rectocolite hémorragique (RCH) touche le rectum et le colon. Ces maladies évoluent par des poussées inflammatoires alternant avec des phases de rémission. Elles ont beaucoup de caractéristiques communes et peuvent être améliorées par les mêmes médicaments

Elles touchent l’adulte jeune de 20 à 30 ans mais peuvent survenir à tout âge ; 15 % des cas concernent des enfants. Elles sont plus fréquentes dans les pays industrialisés et notamment en Europe du Nord-Ouest et aux Etats-Unis. En France, il y a actuellement 200 000 cas nouveaux par an.

Qu’est ce qui provoque ces maladies ?

Plusieurs facteurs sont impliqués :

Facteurs génétiques : plus d’une centaine de gènes de prédisposition ont été identifiés mais leur impact reste rare. Un gène de prédisposition de la MC a été découvert (NOD2/CARD15) : une ou deux mutations sur ce gène peut multiplier par 40 le risque de développer la maladie.

Facteurs d'environnement : Le tabagisme est le seul facteur de risque avéré de la MC. Le rôle de l’environnement et notamment celui de la pollution sont suspectés en raison de la prévalence qui augmente très rapidement dans les pays en voie d’industrialisation.  Des études suggèrent une implication de microparticules ou encore de métaux lourds comme l’aluminium. L’alimentation pourrait également être en cause.

Le microbiote intestinal : semble jouer un rôle important dans l’inflammation caractéristique des MICI. L’hypothèse avancée est celle d’un déséquilibre dans la composition de la flore intestinale sous l’influence de facteurs génétiques et environnementaux. Ceci jouerait un rôle dans l’initiation, le maintien ou la sévérité de l’inflammation, engendrant un cercle vicieux. 

Symptômes : Diarrhée et douleurs abdominales

Plusieurs symptômes peuvent révéler les MICI. Des douleurs abdominales, une diarrhée, des saignements souvent dans les MC ou les RCH, parfois des lésions anales (fissure, abcès) uniquement dans la maladie de Crohn. Il s’y associe souvent une  fatigue, une perte d’appétit ; une fièvre et parfois des manifestations articulaires, cutanées, oculaires ou hépatiques.

Complications

Il est difficile de prédire l’évolution de la maladie. Elle peut être chez certains patients peu symptomatique, avec des poussées rares et facilement contrôlées. L’évolution peut être plus sévère, caractérisée par des poussées fréquentes voire continues exposant à la survenue de complications.

On peut observer des rétrécissements (sténoses) de la partie de l’intestin atteint avec un risque de la survenue d’une occlusion ou encore un abcès ou une fistule (trajet anormal entre deux organes).

Ces complications nécessitent parfois une intervention chirurgicale. Il existe aussi  un risque accru de cancer colorectal surtout dans la RCH étendue et ancienne. La coloscopie de dépistage est nécessaire.  

Le diagnostic

Le diagnostic des MICI repose sur plusieurs critères : cliniques, biologiques, endoscopique, d’imagerie médicale et surtout histologiques.

Aucun test à lui seul ne permet de diagnostiquer fermement la maladie, il se fait sur un faisceaux d’argument

La coloscopie est un moyen indispensable pour faire le diagnostic. Elle permet d’observer la présence de lésions et de réaliser des biopsies. L’IRM et le scanner sont utiles pour rechercher une complication (poussée grave, sténose, abcès, fistule..), et évaluer l’atteinte de l’intestin grêle dans la MC.

Le traitement

Il n’existe pas de traitement curatif des MICI. Les médicaments actuels permettent toutefois un contrôle durable de la maladie et une qualité de vie satisfaisante.

Traitement de la poussée 

L’objectif est de contrôler rapidement la poussée et faire disparaître les symptômes. On dispose des 5 aminosalicylés ou 5ASA (Pentasa, Rowasa, Fivasa, Dipentum..) qui sont des anti-inflammatoires bien tolérés souvent prescrits. Ils sont très efficaces dans la forme modérée de la rectocolite hémorragique. Par contre, ils ne sont pas efficaces dans la maladie de Crohn.

Les corticoïdes sont utilisés en deuxième intention en cas d’inefficacité des 5-ASA ou de poussées modérées à sévères de la maladie. Ils sont efficaces mais présentent un certain nombre d’effets secondaires. Lorsque la poussée est sévère ou menaçante, le patient est alors hospitalisé.

Traitement de fond
Il est indispensable à chaque fois que la maladie est évolutive, sévère ou expose à des risques de complications. Il y a les immunosuppresseurs et les biothérapies. Ces médicaments permettent de réguler l’immunité des patients et réduire l’inflammation à long terme.
  • Les immunosuppresseurs = Azathioprine, mercaptopurine et méthotrexate.  
  • Les biothérapies : ont révolutionné la prise en charge des patients.
  • Les Anti-TNF : représentés par l’Infliximab (Remicade, Inflectra, Remsima), l’Adalimumab (Humira) et le Golimumab (Simponi). Ils bloquent le TNF-α, facteur d’inflammation présent dans la maladie. Ils sont utilisés dans les formes sévères et résistantes ou intolérantes aux autres traitements. Environ 70% des patients répondent bien à ces traitements.
  • Le Vedolizumab (Entivio) : C’est un nouveau traitement qui vient d’arriver sur le marché. Il s’agit d'anticorps monoclonaux qui se lient spécifiquement à des molécules d’adhésion présentes à la surface de cellules immunitaires du sang, empêchant leur passage dans le tube digestif. Il est indiqué chez les patients adultes présentant une réponse insuffisante ou une perte de réponse ou une intolérance à un traitement conventionnel ou par anti-TNF.
  • L’ Ustékinumab : Utilisé dans le psoriasis, est un anticorps monoclonal dirigé contre l’interleukine 12, cytokine pro-inflammatoire. Il est administré aux malades réfractaires à tous les traitements et seulement dans le cadre d’une demande d’autorisation temporaire d’utilisation.
 Traitement chirurgical  
  • En cas d’hémorragie grave ou de colectasie (dilatation brutale et importante du côlon), la chirurgie en urgence s’impose.
  • Le traitement de certaines fistules* (communication entre deux organes intra- abdominaux) et surtout des abcès.
  • En cas de rétrécissement (sténoses) responsable d’une occlusion.
  • Les malades résistants à un traitement médical bien conduit.

Après 10 ans d’évolution de leur maladie environ un patient sur deux aura subi une intervention chirurgicale afin de retirer le segment du tube digestif le plus atteint. Cette proportion devrait diminuer dans les années à venir grâce à la meilleure prise en charge médicale depuis l’avènement des biothérapies,

L'oncologie digestive

L'oncologie (ou cancérologie) digestive est une spécialité qui prend en charge le diagnostic et le traitement de l'ensemble des cancers de l'appareil digestif.

Afin de proposer le meilleur traitement, les dossiers sont systématiquement discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) comprenant une équipe médicale composée de chirurgien digestif, oncologue médicaux, radiothérapeute, gastro-entérologue, anatomopathologiste et radiologue.

A l’issue de cette RCP une proposition thérapeutique est établie et se base :

  • sur les référentiels régionaux de pratique si le cas présenté relève d’un traitement standard 
  • sur une concertation entre les différents spécialistes lorsque plusieurs options thérapeutiques sont envisageables

Le gastroentérologue a un rôle essentiel dans la prise en charge des cancers digestifs. Il intervient dans le dépistage, le diagnostic, et parfois le traitement des cancers digestifs grâce à des techniques endoscopiques novatrices (radiofréquence, dissection sous muqueuse).

Il peut aussi améliorer le confort des patients en posant des prothèses digestives qui vont permettre au patient de s’alimenter pour les sténoses de l’œsophage, ou de traiter une occlusion en cas d’occlusion du grêle ou du colon, ou au patient de déjaunir dans les sténoses biliaires et/ ou pancréatiques.

 Les pathologies digestives fréquentes

 

L'infection à Helicobacter Pylori

infection helicobacter

 Historique

En 1982, J. R Warren et B. J.Marshall ont réalisé une grande découverte qui a été recompensée par le prix Nobel près de 20 ans plus tard (en 2005) : les ulcères gastriques sont liés à une bactérie et non au stress ou aux épices !

C’est depuis 1994 que les société savantes recommandent l’usage des antibiotiques pour traiter les ulcères gastro duodénaux.

Présentation de la bactérie

Cette bactérie, appelée Helicobacter Pylori en raison de sa structure hélicoïdale, est présente sur la surface de la muqueuse de l’estomac de 50% de la population mondiale.

Elle est un peu moins fréquente dans les pays industrialisés où le niveau d’hygiène est plus élevé (en France : 20% des sujets de 20 ans, 40% des sujets de 60 ans). Elle se transmet dans l’enfance par le biais de la salive.

Conséquences de l'infection à HP

La plupart du temps (85%), la présence (appelée portage) d’HP n’aura aucune conséquence sur la santé.  Chez 1 à  10% des personnes infectées il existera une gastrite (inflammation de l’estomac) ou un ulcère gastro-duodénal qui peut être responsable de douleurs de l’estomac ou de complications à type d’hémorragie digestive ou de perforation.

De manière beaucoup plus rare elle peut être responsable, parmi d’autres facteurs, de cancers ou lymphomes gastriques.  C’est pourquoi la bactérie doit être systématiquement recherchée en cas d’antécédent familial de cancer gastrique.

Méthodes diagnostiques

Il existe plusieurs manières de rechercher Helicobacter Pylori.

La bactérie peut être mise en évidence par l’examen au microscope de biopsies de la muqueuse gastrique qui sera réalisée lors d’une gastroscopie diagnostique. Le résultat est obtenu en 1 à 2 semaines et envoyé au médecin qui a prescrit l’examen et au gastroentérologue qui  l’a réalisé. L’avantage de cette méthode est de pouvoir examiner la muqueuse gastrique et diagnostiquer une gastrite ou un ulcère. Parfois les biopsies sont mises en culture afin de réaliser un antibiogramme. C’est notamment le cas si les traitements antibiotiques ont échoué à plusieurs reprises.

Par un prélèvement sanguin, une recherche des anticorps dirigés contre la bactérie (Sérologie) peut être réalisée. L’inconvénient de cette méthode est qu’elle ne permet pas de savoir s’il s’agit d’une infection ancienne déjà guérie ou non. Mais cet examen peut être utile si les biopsies gastriques n’ont pas pu être réalisées.

Un autre examen, appelé test respiratoire à l’urée marquée 13C (nom commercial : HeliKit*) est très fiable. Il s’agit d’un liquide à acheter en pharmacie et à boire dans un laboratoire d’analyse médicale de ville. Ensuite l’air expiré par le patient est analysé. En fonction de sa composition on peut savoir si la bactérie est présente ou pas.  Pour que le test soit performant il faut le réaliser à distance de la prise des médicaments IPP (inhibiteurs de la pompe à protons, médicaments qui bloquent la sécrétion acide de l’estomac, comme l’omeprazole) et des antibiotiques. Cette méthode est surtout utilisée pour vérifier l’efficacité d’un traitement éradicateur de la bactérie.

Principes du traitement

Le traitement pour éradiquer la bactérie est en première intention un traitement antibiotique probabiliste. Cela veut dire qu’il s’appuie sur ce qui est actuellement connu de la bactérie et de ses résistances et qu’il ne nécessite pas d’avoir un antibiogramme.

Le traitement recommandé par les sociétés savantes consiste en une association d’antibiotiques. Actuellement nous disposons de deux possibilités : soit une trithérapie, soit une quadrithérapie bismuthée

  •  Tri-thérapie : IPP et Metronidazole-Clarythromycine-Clamoxyl ; ou (option) 
  • Quadrithérapie bismuthée (Pylera*) : Metronidazole-tétracycline-citrate de bismuth-IPP 10 jours

*Ce traitement permet l’éradication de la bactérie chez 90% des patients.  Une partie des échecs du traitement est liée aux résistances aux antibiotiques, l’autre est due à une mauvaise prise des médicaments par le patient (soit par oubli soit du fait d’effets secondaires). En cas d’échec, le médecin pourra prescrire une autre ligne de traitement voire réaliser un nouveau prélèvement afin de réaliser l’antibiogramme de la bactérie.

L'endobrachyoesophage (oesophage de Barrett = EBO)

C’est la transformation progressive de la muqueuse de l’œsophage par de la muqueuse gastrique. C’est une lésion bénigne dont le risque principal est l’évolution vers le cancer. L’EBO résulte de l’agression répétée de la muqueuse du bas œsophage par du liquide gastrique acide ou biliaire.

On estime que 10% de la population française a un reflux gastro-oesophagien et que 10% d’entre eux vont développer un EBO.

ebo

La transformation de l’EBO en cancer se fait par étapes successives : Métaplasie intestinale → dysplasie de bas grade → dysplasie de haut grade → cancer

L’incidence du cancer chez les patients ayant un EBO asymptomatique est de 1 à 6 cas déclaré pour 1000 patients ayant un EBO par an.

  Le diagnostic est endoscopique. L’EBO peut être circulaire ou sous forme de languette. Il se mesure par la distance en cm entre la jonction oeso-gastrique et le haut de la métaplasie intestinale (classification de Prague).

Des biopsies en quadrant, 2-4 biopsies tous les 1 cm doivent être effectuées :

biopsies

 

 

 

 

 

La surveillance de l’EBO. Elle dépend des résultats histologiques.

Les critères du traitement

critères

 

 

 

 

 

 

(cliquer sur l'image pour la voir en taille réelle)

Dans le cas d’un EBO non dysplasique, les objectifs thérapeutiques sont la disparition des symptômes et des complications inflammatoires (ulcère, œsophagite et sténose peptique) du RGO et la prévention de l’apparition de la dysplasie voire du cancer.

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) garantissent dans la majorité des cas le contrôle de la symptomatologie douloureuse et la prévention des complications liées au reflux. Par contre, il n’existe à ce jour aucune preuve formelle de leur efficacité en termes de prévention de l’adénocarcinome œsophagien ou la chirurgie anti-reflux.

La SFED propose un rythme de surveillance différent en fonction de la hauteur de l’EBO :

  • Pour un EBO de moins de 3 cm de hauteur: fibroscopie entre 3-5 ans
  • Pour un EBO ayant une hauteur comprise entre 3 et 6 cm : fibroscopie à 2 ans
  • Pour un EBO de plus de 6 cm de hauteur : fibroscopie à 2 ans.

L’identification d’une DBG sur un EBO  doit être confirmée par une nouvelle série de biopsies, car le diagnostic histologique de DBG est difficile. Les recommandations de la SFED sont de refaire une nouvelle cartographie  à 2-3 mois au décours d’un traitement par IPP double dose pendant cette période, les IPP limitant le risque de faux positif du à des lésions inflammatoires.

En cas de dysplasie de bas grade certaine, il n’y a actuellement pas de recommandation de traitement de cette dysplasie. Une simple surveillance rapprochée est proposée.

Cependant, compte-tenu de l’augmentation du risque d’évolution vers la dysplasie de haut grade et/ou l’adénocarcinome, et surtout de la grande efficacité de nouvelles méthodes endoscopiques pour éradiquer un EBO en DBG, comme la radiofréquence (RF) ou  la mucosectomie endoscopique, beaucoup d’équipe préconise le traitement endoscopique de ces lésions ce qui est notre cas.

En cas de dysplasie de haut grade (DHG), ou de carcinome in situ, tout comme la dysplasie de bas grade, la SFED recommande une deuxième fibroscopie 1 à 2 mois après un traitement par IPP à double dose. Une double lecture anatomo-pathologique sera  réalisée si possible. La DHG et le carcinome in situ sont des lésions limitées à la muqueuse sans risque d’envahissement ganglionnaire ou métastatique. Avant l’avènement des traitements endoscopiques, l’oesophagectomie était le traitement standard pour la prise en charge de telles lésions malgré une morbidité de 30 à 40% et une mortalité per et post-opératoire de 1 à 4%. 

L’endoscopie a donc aujourd’hui, de fait, une place de premier choix dans la stratégie thérapeutique. Une écho-endoscopie doit être réalisée afin d’éliminer une infiltration tissulaire profonde ou un envahissement ganglionnaire.

En cas de découverte de ganglion suspect, une ponction sous écho-endoscopie devra être réalisée. En effet, il est important de réserver les indications des traitements endoscopiques éventuels aux lésions classées usT1N0. 

Les techniques endoscopiques pour le diagnostic des zones suspectes

  • La chromoendoscopie optique ou virtuelle augmente de plus de 30% la détection des zones dysplasiques.

La chromo endoscopie optique repose sur la vaporisation durant l’examen d’un produit qui va accentuer le relief de la muqueuse. Le plus souvent c’est l’acide acétique à 1,5% qui est utilisé. Il donne un aspect blanchâtre à la muqueuse et rehausse l’architecture glandulaire.

  • La chromoendoscopie virtuelle

Elle est présente sur tous les endoscopes de haute définition. Il s’agit du NBI ou FICE qui rehausse les reliefs et permettent de zoomer.

  • Une nouvelle technique : l’endomicroscopie confocale permet d’obtenir des images dynamiques internes en temps réel au cours d’une endoscopie. Le dispositif le plus utilisé est le Cellvizio. On introduit une mini sonde dans l’endoscope qui est au contact de la muqueuse et on injecte par voie IV un agent de contraste fluorescent. Le seuil de détection des lésions pré néoplasiques passe de 40 à 96%.

Traitement de l'EBO

Deux principaux groupes de techniques endoscopiques sont disponibles : les techniques de résection endoscopique (mucosectomie, dissection sous muqueuse) et les techniques de thermoablation (radiofréquence). 

  • La mucosectomie endoscopique : cette technique consiste en la résection de la muqueuse et d’une partie de la sous-muqueuse œsophagienne. La technique utilisée dans le service associe la mise en place d’un élastique après injection sous-muqueuse  permettant dans un deuxième temps la résection de la lésion à l’anse.

 

  • La dissection  sous-muqueuse : c’est la technique la plus récente. Elle consiste à disséquer pas à pas la muqueuse et la sous-muqueuse de la musculeuse à l’aide de couteaux endoscopiques spécifiques. Les avantages de la DES par rapport à la mucosectomie œsophagienne sont de pouvoir mieux contrôler les plans de dissection et surtout d’obtenir une résection dite en bloc, afin de faciliter l’interprétation histologique et de limiter le risque de récidive. Cette technique plus récente qui nécessite un apprentissage est utilisée en cas d’EBO étendu.

 

  • La radiofréquence : la radiofréquence a été introduite récemment  pour traiter les EBO comportant de la dysplasie sévère et en cas de carcinome superficiel de l’œsophage. Elle peut être associée à la mucosectomie. La Radiofréquence  utilise une onde de coagulation qui détruit les micro-vaisseaux et dénature les protéines cellulaires. La profondeur d’action de cette onde est calibrée, fixe et contrôlée, l’ensemble permettant la thermoablation de l’EBO et des lésions associées. La principale complication est le risque de sténose oesophagienne.
  •  La radiofréquence oesophagienne est une nouvelle technique endoscopique de destruction des tumeurs oesophagiennes superficielles et représente une alternative au traitement chirurgical. Cette technique permet de traiter l’EBO avec une dysplasie de haut grade Après plusieurs séances de radiofréquence, la réponse complète sur la dysplasie et sur la métaplasie intestinale est excellente, supérieure à 90 % dans la grande majorité des études publiées. En cas de dysplasie de bas grade, même s’il n’y a pas de recommandation actuelle, son intérêt est également démontré.

    Les complications majeures sont exceptionnelles (perforation, hémorragie). Les sténoses sont rares. Les complications mineures (douleur rétrosternales) sont contrôlées par un traitement symptomatique

    Le traitement par radiofréquence utilise un courant sinusoïdal de 400 à 500 MHz qui induit une coagulation des micro-vaisseaux et une dénaturation des protéines cellulaires. La radiofréquence entraîne une destruction homogène de la muqueuse et de la sous-muqueuse sur environ 1 mm de profondeur. Ce courant, délivre par un générateur, est transmis à la muqueuse par des électrodes bipolaires. Les résultats sont encourageants puisqu’on parle d’un taux de 85,7 % d’éradication de la dysplasie

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  • Le parcours du patient
    Le traitement par radiofréquence se fait en deux séances. Le patient est hospitalisé 2 jours pour bénéficier de la 1re séance. Il est hospitalisé à nouveau, entre deux mois et trois mois plus tard, pour la 2e séance. Il entre ensuite dans un parcours de soins avec surveillance à 3 mois, 6 mois, un an, et ensuite tous les deux ans.

    Le service de gastroentérologie de l’hôpital de la Croix Saint Simon a commencé à traiter les patients qui présentent un EBO avec dysplasie de haut grade depuis janvier 2017.

 Notices d'information patient

Liens utiles

afaAFA (Association François Aupetit) : maladies inflammatoires de l’intestin

afidagAFDIAG (Association Patients Intolérants au Gluten)

afefAFEF (Association pour l’Etude des maladies du Foie)

ccneCCNE (Comité Consultatif National d'Ethique)

getaidGETAID (Groupe d’Etude Thérapeutique des Affections Inflammatoires du Tube Digestif)

sfedSFED (Société Française d’Endoscopie Digestive)

 

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