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Notre dossier fertilité

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De nombreux professionnels médecins, biologistes et membres de l’équipe médicale qui vont vous accompagner auront besoin de votre dossier médical auquel s’ajoutera un dossier administratif réglementaire.

C’est dans vos mains que votre dossier complet sera le plus en sécurité gardez le précieusement. Gardez tous les originaux et faites si besoin des copies.

Le dossier médical contient les informations médicales et biologiques. Il doit être rempli et donné par votre médecin référent au cabinet. A l’hôpital c’est un dossier électronique que nous gardons, nous pouvons vous en donner une copie.

Consulter le dossier médical

Le dossier réglementaire

ATTENTION : l’AMP est réglementée par les lois de bioéthique. Rien n’est possible si le dossier réglementaire n’est pas conforme. Lisez bien ce qui suit.

 Il comprend :

 photocopie pictoPièces d’identité de Madame et Monsieur en cours de validité 
picto doc
Certificat de vie communeLivret de famille si vous êtes marié, le PACS ou une attestation de vie commune. La clause de 2 ans de vie commune a été retirée de la loi. 
 picto doc

Demande d'AMP
+ consentement 
pour une AMP

 La demande d’AMP (une seule fois pour toutes les tentatives d’AMP) et les consentements à l’AMP (pour chaque tentative).
 photocopie pictoAttestation de prise en charge S.S à 100% ou CMU + attestation de carte vitale (Mme/Mr)

La demande de 100% est demandée par le médecin référent soit par voie électronique avec vos cartes vitales soit en vous remettant un document (Cerfa violet) que vous envoyez à vos sécurités sociales respectives. Il faut une demande pour Madame et une pour Monsieur. Trois semaines après, par défaut, la prise en charge est accordée.

Attention ce ne sera pas signalé sur vos cartes vitales il faut demander à la sécurité sociale la réponse écrite (en général un courrier avec les dates de début et fin de prise en charge à 100%). Le médecin ou le centre ne reçoivent qu’un accusé de réception des demandes, qui ne peut pas vous servir.

 picto docOrdonnance de l'acte d’AMPC’est une ordonnance remplie par votre médecin référent qui indique le type de traitement (FIV, ICSI…) Elle est destinée au laboratoire.
 picto docOrdonnance de traitement rédigée par votre médecinL’ordonnance de traitement est l’ordonnance qui vous permettra de vous procurer les médicaments à la pharmacie.
 picto docRésultats des sérologies de MadameLes sérologies HIV, Hépatites B et C, Syphilis doivent être réalisés à la fois pour Mme et Mr. Pour la première tentative d’AMP elles doivent dater de moins de 3 mois le jour de l’acte. Par la suite, ces sérologies seront valables pendant 1 an. Ces examens doivent être réalisés au laboratoire Drouot.
 picto docBilan pré opératoire de Madame (bilan sanguin)Le bilan préopératoire. C’est une prise de sang à faire quel que soit le type d’anesthésie locale ou générale : Groupe RH, RAI, NFS, TP, TCA, plaquettes. Il n’est obligatoire que si une ponction ovarienne est prévue (pas pour les IAC ni les TEC), il est valable 1 an.
 picto docOriginal du questionnaire anesthésique (uniquement pour les tentatives ultérieures)La consultation d’anesthésie est valable 1 an. Si plusieurs actes nécessitant une anesthésie sont réalisés pendant cette année un questionnaire doit être rempli et signé pour chacun. Si un évènement important de santé (une anesthésie pour une autre raison par exemple) survient pendant cette année une nouvelle consultation est obligatoire.
 picto docRésultats des sérologies de MonsieurLes sérologies HIV, Hépatites B et C, Syphilis doivent être réalisés à la fois pour Mme et Mr. Pour la première tentative d’AMP elles doivent dater de moins de 3 mois le jour de l’acte. Par la suite, ces sérologies seront valables pendant 1 an.
Ces examens doivent être réalisés au laboratoire Drouot.
  picto docSpermogramme + test de migration + spermocultureDe moins de 6 mois avant toute tentative d’IAC, FIV, ICSI ou IMSI. Ces examens doivent être réalisés au laboratoire Drouot.

Constituez un dossier comprenant les photocopies de l’ensemble des pièces ci-dessus que vous remettrez au laboratoire Drouot pour les FIV, ICSI, TEC et au secrétariat du centre à l’hôpital pour les IAC.

Attention : conservez l’original de votre dossier, ce sont les photocopies que vous donnerez. Veillez à apporter l’ensemble de toutes les pièces en une seule fois pour les contrôles de dossiers.

 Les rendez-vous nécessaires

Il est obligatoire pour  les FIV, ICSI et IMSI de prendre rende-vous (Tel : 01 45 23 10 45) avant la première tentative avec un biologiste au Laboratoire Drouot pour un entretien. Pour les tentatives ultérieures le contact avec le biologiste est décidé par celui-ci ou le médecin référent.

Plus d'informations 

Le rendez-vous avec l’anesthésiste (Tel : 01-44-74-10-20) est obligatoire lorsque qu’une anesthésie générale ou locale est prévue (FIV, ICSI, IMSI). Ce rendez-vous doit avoir lieu au Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon avant le geste chirurgical et est valable un an. Pour les tentatives ultérieures un simple questionnaire est à remplir si aucun élément médical nouveau n’est intervenu.

En savoir plus sur le dossier fertilité
Plan d'accès

 En pratique

Consulter la fiche d'information du dossier d'AMP

Vous vous préparez pour une 1re tentative de FIV, ICS, IMSI

 photocopie pictoPièces d’identité de Madame et Monsieur en cours de validité 
picto doc Certificat de vie communeLivret de famille si vous êtes marié, le PACS ou une attestation de vie commune. La clause de 2 ans de vie commune a été retirée de la loi. 
 picto doc

Demande d'AMP
consentement 
pour une AMP

 La demande d’AMP (une seule fois pour toutes les tentatives d’AMP) et les consentements à l’AMP (pour chaque tentative).
 photocopie pictoAttestation de prise en charge S.S à 100% ou CMU + attestation de carte vitale (Mme/Mr)

La demande de 100% est demandée par le médecin référent soit par voie électronique avec vos cartes vitales soit en vous remettant un document (Cerfa violet) que vous envoyez à vos sécurités sociales respectives. Il faut une demande pour Madame et une pour Monsieur. Trois semaines après, par défaut, la prise en charge est accordée.

Attention ce ne sera pas signalé sur vos cartes vitales il faut demander à la sécurité sociale la réponse écrite (en général un courrier avec les dates de début et fin de prise en charge à 100%). Le médecin ou le centre ne reçoivent qu’un accusé de réception des demandes, qui ne peut pas vous servir.

 picto docOrdonnance de l'acte d’AMPC’est une ordonnance remplie par votre médecin référent qui indique le type de traitement (FIV, ICSI…) Elle est destinée au laboratoire.
 picto docOrdonnance de traitement rédigée par votre médecinL’ordonnance de traitement est l’ordonnance qui vous permettra de vous procurer les médicaments à la pharmacie.
 picto docRésultats des sérologies de MadameLes sérologies HIV, Hépatites B et C, Syphilis doivent être réalisés à la fois pour Mme et Mr. Pour la première tentative d’AMP elles doivent dater de moins de 3 mois le jour de l’acte. Par la suite, ces sérologies seront valables pendant 1 an. Ces examens doivent être réalisés au laboratoire Drouot.
 picto docBilan pré opératoire de Madame (bilan sanguin)Le bilan préopératoire. C’est une prise de sang à faire quel que soit le type d’anesthésie locale ou générale : Groupe RH, RAI, NFS, TP, TCA, plaquettes. Il n’est obligatoire que si une ponction ovarienne est prévue (pas pour les IAC ni les TEC), il est valable 1 an.
 picto docRésultats des sérologies de MonsieurLes sérologies HIV, Hépatites B et C, Syphilis doivent être réalisés à la fois pour Mme et Mr. Pour la première tentative d’AMP elles doivent dater de moins de 3 mois le jour de l’acte. Par la suite, ces sérologies seront valables pendant 1 an. 
Ces examens doivent être réalisés au laboratoire Drouot.
  picto docSpermogramme + test de migration + spermocultureDe moins de 6 mois avant toute tentative d’IAC, FIV, ICSI ou IMSI. Ces examens doivent être réalisés au laboratoire Drouot.

Vous faites une photocopie de l’ensemble que vous remettez au laboratoire Drouot lors de votre rendez-vous avec le biologiste.

Vous vous préparez pour une nouvelle tentative de FIV, ICS, IMSI

 picto doc

Consentement 
pour une AMP

La demande d’AMP (une seule fois pour toutes les tentatives d’AMP) et les consentements à l’AMP (pour chaque tentative).
 picto docOrdonnance de l'acte d’AMPC’est une ordonnance remplie par votre médecin référent qui indique le type de traitement (FIV, ICSI…) Elle est destinée au laboratoire.
 picto docOrdonnance de traitement rédigée par votre médecinL’ordonnance de traitement est l’ordonnance qui vous permettra de vous procurer les médicaments à la pharmacie.
 picto docRésultats des sérologies de MadameLes sérologies HIV, Hépatites B et C, Syphilis doivent être réalisés à la fois pour Mme et Mr. Pour la première tentative d’AMP elles doivent dater de moins de 3 mois le jour de l’acte. Par la suite, ces sérologies seront valables pendant 1 an. Ces examens doivent être réalisés au laboratoire Drouot.
 picto docBilan pré opératoire de Madame (bilan sanguin)Le bilan préopératoire. C’est une prise de sang à faire quel que soit le type d’anesthésie locale ou générale : Groupe RH, RAI, NFS, TP, TCA, plaquettes. Il n’est obligatoire que si une ponction ovarienne est prévue (pas pour les IAC ni les TEC), il est valable 1 an.
 picto docOriginal du questionnaire anesthésique (uniquement pour les tentatives ultérieures)La consultation d’anesthésie est valable 1 an. Si plusieurs actes nécessitant une anesthésie sont réalisés pendant cette année un questionnaire doit être rempli et signé pour chacun. Si un évènement important de santé (une anesthésie pour une autre raison par exemple) survient pendant cette année une nouvelle consultation est obligatoire.
 picto docRésultats des sérologies de MonsieurLes sérologies HIV, Hépatites B et C, Syphilis doivent être réalisés à la fois pour Mme et Mr. Pour la première tentative d’AMP elles doivent dater de moins de 3 mois le jour de l’acte. Par la suite, ces sérologies seront valables pendant 1 an. 
Ces examens doivent être réalisés au laboratoire Drouot.
  picto docSpermogramme + test de migration + spermocultureDe moins de 6 mois avant toute tentative d’IAC, FIV, ICSI ou IMSI. Ces examens doivent être réalisés au laboratoire Drouot.

Vous faites une photocopie de l’ensemble que vous remettez au laboratoire Drouot.

Vous vous préparez pour une tentative de TEC

picto doc 

Consentement 
pour une AMP

 La demande d’AMP (une seule fois pour toutes les tentatives d’AMP) et les consentements à l’AMP (pour chaque tentative).
 picto docOrdonnance de l'acte d’AMPC’est une ordonnance remplie par votre médecin référent qui indique le type de traitement (FIV, ICSI…) Elle est destinée au laboratoire.
 picto docOrdonnance de traitement rédigée par votre médecinL’ordonnance de traitement est l’ordonnance qui vous permettra de vous procurer les médicaments à la pharmacie.
 picto docRésultats des sérologies de MadameLes sérologies HIV, Hépatites B et C, Syphilis doivent être réalisés à la fois pour Mme et Mr. Pour la première tentative d’AMP elles doivent dater de moins de 3 mois le jour de l’acte. Par la suite, ces sérologies seront valables pendant 1 an. Ces examens doivent être réalisés au laboratoire Drouot.
 picto docRésultats des sérologies de MonsieurLes sérologies HIV, Hépatites B et C, Syphilis doivent être réalisés à la fois pour Mme et Mr. Pour la première tentative d’AMP elles doivent dater de moins de 3 mois le jour de l’acte. Par la suite, ces sérologies seront valables pendant 1 an. 
Ces examens doivent être réalisés au laboratoire Drouot.

Vous faites une photocopie de l’ensemble que vous remettez au laboratoire Drouot.

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