Urologie

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Service de Chirurgie Urologique

Prise en charge chirurgicale des maladies de la prostate, de la vessie, des reins et des organes génitaux masculins.

Service d'expertise internationale en chirurgie mini-invasive avec ou sans assistance robotique (robot Da Vinci SI).

Les soins sont concentrés autour de thèmes d'excellence avec pour principe premier de mettre le bien être et la sécurité de la personne soignée au centre de notre pratique urologique.Dr Bertrand Guillonneau, chef de service

 

Deux grands axes d'activités expertes 

Le service de Chirurgie Urologique est développé autour de deux grands axes d'activité chirurgicale :

 

La cancérologie urologique

Elle concerne la prise en charge au sens large des cancers de la prostate, de la vessie, du rein, du testicule, des organes génitaux externes masculins et les tumeurs du rétro péritoine, en particulier les tumeurs surrénaliennes.

 

La prise en charge chirurgicale de ces cancers est réalisée par des chirurgiens séniors du service d’Urologie spécialisés et dédiés à ces pathologies cancéreuses car la qualité de la chirurgie et donc du chirurgien est un des facteurs pronostics les plus importants, autant en ce qui concerne la guérison et la survie spécifique sans récidive que la qualité de vie : les chirurgiens qui prennent en charge les cancers urologiques sont des chirurgiens dédiés et sont à même de proposer le traitement chirurgical et la technique opératoire qui conviennent le mieux au patient et à sa tumeur.

La qualité chirurgicale qui est proposée dans le service d’Urologie est au même niveau de qualité que celle des meilleurs centres urologiques internationaux. Le Dr Bertrand Guillonneau, MD, PhD, Dr h.c., actuel chef de service, était avant sa prise de fonction dans le GH, Professeur d’Urologie à la Cornell University a New York et Chirurgien en Titre, chef de l’Unité de Urologie dite « Minimally Invasive » du Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York, le centre mondial de référence en cancérologie où il a créé et développé la chirurgie laparoscopique et robotique pour les cancers urologiques.

Les résultats carcinologiques et fonctionnels de nos interventions chirurgicales sont régulièrement surveillés à court et long termes, enregistrés et analysés dans une démarche continue d’assurance-qualité. Le Dr Bertrand Guillonneau est garant de la qualité chirurgicale cancérologique qui est réalisée dans son service.

Cette activité chirurgicale très spécialisée est coordonnée au sein de nos Réunions de Concertation Pluridisciplinaire hebdomadaires où sont présentés les dossiers de tous les patients atteints de maladie cancéreuse et où est discuté de façon collégiale de leur prise en charge optimale dans le cadre d’une approche multidisciplinaire, garante de qualité.  Elles réunissent des praticiens spécialisés en cancérologie urologiques –urologues spécialisés en chirurgie cancérologique, médecins uro-oncologues, uro-radiothérapeutes, uro-radiologues, uro-pathologistes -  ainsi que des médecins d’autres spécialités qui peuvent être impliqué dans la prise en charge de ces patients - onco-gériatres et des médecins de l’Unité de Soins Palliatifs, etc-. Nos conclusions sont soutenues par les recommandations de la société savante qui réunit l’ensemble des urologues européens, l’European Association of Urology.

En plus de la prise en charge chirurgicale des cancers urologiques, le service d’Urologie prend également en charge les complications et les séquelles urologiques des traitements chirurgicaux ou radiothérapeutiques des cancers pelviens de l’homme et de la femme, en particulier les fistules urinaires –cutanées et/ou digestives, les incontinences urinaires et les troubles de l’érection.

Cette prise en charge fonctionnelle, réparatrice ou reconstructive, est exercée au sein du service par des urologues spécialisés et dédiés au traitement de ces complications.

Nous avons ainsi le souhait d’une prise en charge globale et coordonnée du patient, avec une haute expertise au sein d’une même équipe totalement impliquée dans le traitement chirurgical des cancers urologiques.

L’urologie fonctionnelle

Le service d’urologie possède une expertise reconnue dans la prise en charge de certaines pathologies urologiques non cancéreuses, dont il a dans certains domaines une expérience unique.

 

L’hypertrophie bénigne de la prostate

Le traitement chirurgical par vaporisation laser de l’hypertrophie bénigne de la prostate est réalisé depuis plus de dix ans et le Dr Alexandre Colau, en charge de cette technique, possède une expertise cumulée exceptionnelle.

L’incontinence urinaire

La prise en charge de l’incontinence urinaire, masculine ou féminine, est une activité très spécialisée réalisée par le Pr François Haab, chirurgien expert international, qui possède l’expertise de toutes les techniques médicales et chirurgicale et pourra toujours proposer la stratégie la plus adaptée à chaque situation clinique.

La chirurgie neuro-urologique

La prise en charge chirurgicale des patient(e)s présentant des complications urologiques –vésicale et/ou rénales- des maladies neurologiques est une activité spécifique de notre service développée en collaboration avec le service de neurologie urologique du Pr Amarenco, de l’hôpital Tenon. Seuls un autre service parisien propose cette expertise de qualité. Cette activité est réalisée par le Dr Laurence Peyrat qui en a une très large expérience.

L’andrologie

C'est un domaine particulier de l’urologie développée sous l’expertise du Dr Raphaeël Sellam qui s’intéresse particulièrement aux troubles de la fécondité, en collaboration avec le Centre de Fertilite du Dr Larue au sein GH Diaconesses Croix St Simon. Le Dr Sébastien Belley possède une expertise dans la prise en charge chirurgicale des troubles de l’érection par implantation de prothèse pénienne dont il possède une des plus large expérience française, et de déformations des corps caverneux (maladie de La Peyronie). Le Dr Belley possède une des plus large expérience.

La lithiase rénale

La chirurgie de la lithiase rénale par voie endo-urologique est réalisée de façon courante a selon les standards technologiques les plus élevés (urétéroscopie souple, lithotritie laser ).

Cette expertise a été développée par des urologues qui là aussi se sont spécialisés dans ces prises en charge particulières.

 

Unité de soins continus et urgences

Directement au sein du service, une unité de soins continus de quatre lits est dédiée aux soins post-opératoires des patients ayant subi une intervention chirurgicale justifiant un suivi médical plus attentif.

Une permanence des soins est assurée avec accueil 24 heures/24 des urgences urologiques (Site Avron – Urgences médico chirurgicales).

 

Depuis le 25 octobre 2016, ce service est désormais situé sur le site Avron [plan d'accès]

Chef de service

Dr Bertrand GUILLONNEAU 

Cadre de santé

Yamina KERROU

Secrétariat

secretariat

 

 

 

 

 

 

 

Alexandra LONCHAMP et Johanna PINQUIER

  • Tél. : 01 44 74 10 56
  • Fax : 01 44 74 10 41
  • Courriel : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

 

Conseils pour faciliter la prise de rendez-vous

  • Lors de la prise de rendez-vous, bien préciser s’il s’agit d’une cystoscopie, d’une biopsie de la prostate ou d’une consultation classique.
  • Penser à apporter la lettre de votre médecin traitant en cas de première consultation.
  • Penser à apporter vos examens ou à les récupérer même si ils ont été fait au sein du Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon.

Chirurgiens

Chirurgiens consultants

Assistant

La chirurgie des tumeurs :

 

Les cancers de la prostate

Chaque année en France, environ 42500 nouveaux cas de cancers de la prostate sont diagnostiqués, et  8900 décès dus a cette maladie sont enregistrés (données Institut National du Cancer 2015).

Le cancer de la prostate est chez l’homme le cancer le plus fréquent et la troisième cause de mortalité par cancer, après les cancers du poumon et les cancers colo-rectaux.

Il est donc logique de faire le diagnostic le plus tôt possible dans l’histoire de cette maladie pour pouvoir proposer le traitement le plus adapté, fonction du patient et des caractéristiques de son cancer.

Notre protocole de biopsies prostatiques

Les biopsies prostatiques sont indispensables pour établir le diagnostic de cancer : il ne se voit que sous le microscope et le diagnostic est porté par des anatomo-pathologistes spécialisés dans l’analyse microscopique du cancer de la prostate (Pr Eva Camperat, Service d’Anatomo-pathologie, Hôpital Tenon).

Nous disposons d’un système de fusion d’images IRM-Echographie qui permet de réaliser avec une grande précision des prélèvements ciblés dans la ou les zones prostatiques suspectes (Système Trinity, Koelis) ce qui réduit les biopsies inutiles en améliorant la détection des cancer prostatiques significatifs.

L’Imagerie des cancers de la prostate

La caractérisation des tumeurs localisée ou avancées de la prostate est une information essentielle dans la stratégie diagnostique et thérapeutique, et sa qualité indispensable à une prise en charge optimale.

Dans le département de Radiologie exercent des uro-radiologues dédiées à la réalisation et l’interprétation de l’Imagerie par Résonnance Magnétiques prostatique.  Deux machines d’IRM, une de 2 Tesla  et une 3 Tesla de dernière génération, sont en activité.

La qualité des images prostatiques obtenues et leur interprétation experte permettent d’affiner le diagnostic de cancer de la prostate, d’orienter les biopsies prostatiques, de participer à la surveillance active de certains cancers.

 Lorsqu’une intervention est nécessaire, les chirurgiens peuvent affiner la stratégie opératoire de leur intervention grâce à l’expertise des uro-radiologues et maximiser ainsi les chances de guérison tout en réduisant les risques de troubles fonctionnels post-opératoires, érectiles en particulier.

L’imagerie nucléaire est réalisée en partenariat avec le service de Médecine Nucléaire de l’hôpital Tenon qui est le centre français de référence en PET-scanner (tomographie par émission de positrons). Ces examens sont utiles dans le bilan d’extension de la maladie initiale ou de la récidive après traitement à visée curative. L’imagerie par PET-Choline y est réalisée régulièrement et de nouveaux ligands plus performants que la choline comme le PSMA (Prostate-specific Membrane Antigen) y sont téstés  dans le cadre de protocole: le premier patient français à avoir bénéficié de cette avancée est un patient de notre service d’Urologie.

Notre programme de Surveillance Active

Tous les cancers de la prostate diagnostiques à un stade localisé ne doivent pas être traités activement. Un certain nombre peuvent être surveillés et n’être traités qu’en cas de signe de progression.

Nous proposons aux patients présentant un cancer prostatique de faible volume et de faible agressivité (score de Gleason égal à 6) une prise en charge dite de « surveillance active » dans le cadre du programme européen PRIAS si les conditions objectives sont requises et si le patient est confortable avec cette attitude qui nécessite une suivi étroit.

Dans cette situation, les études montrent que 75 % des patients en surveillance active ne présentent pas de signe de progression 7 ans après leur diagnostic et peuvent continuer à être simplement surveillés.  Les 25% restant seront traités et il n’y a pas pour eux de perte de chances par rapport à un traitement plus précoce.

Notre projet de traitement focal des tumeurs de la prostate

Dans certains cas, des tumeurs de petit volume et de faible grade pourraient bénéficier d’un traitement focal, c'est-à-dire un traitement dirigé uniquement sur la tumeur quand elle est bien identifiée au sein de la glande prostatique et que ses caractéristiques sont favorables.

Nous sommes en cours d’implantation d’une telle approche dans le cadre d’un protocole de recherche national.

Notre approche chirurgicale des cancers localisés de la prostate

La chirurgie des cancers de la prostate est une chirurgie hautement spécialisée compte tenu des enjeux carcinologiques et fonctionnels.

Le service d’Urologie possède une expérience accumulée des plus importantes au monde de maintenant plus de 15 ans, un des chirurgiens ayant été un des pionniers dans l’établissement et le développement international des techniques laparoscopiques avec ou sans assistance robotique.

Lors de l’intervention sont réalisées :

  • une lymphadénectomie pelvienne, c'est-à-dire le curage des chaines ganglionnaires qui drainent la prostate pour retirer de possibles micro-métastases ; ce geste dont la morbidité est faible ou négligeable est réalisé quand le risque calculé par nomogramme est supérieur à 2%
  • une prostatectomie radicale, c'est-à-dire la dissection et l’ablation de la prostate et des vésicules séminales, puis le rétablissement de la continuité urinaire par une anastomose vésico-urétrale. En fonction des caractéristiques du cancer, la prostatectomie est plus ou moins étendue de façon à maximiser la chance de réséquer l’ensemble de la ou des tumeurs cancéreuses. 

Ces interventions sont réalisées par chirurgie laparoscopique avec ou sans assistance robotique da Vinci SI, en fonction du patient, de sa tumeur et de l’habitude du chirurgien.

Typiquement, les patients sont hospitalisés le matin de l’intervention et quittent l’hôpital après une, deux ou trois nuits avec une sonde vésicale qui leur sera ôtée  lors d’une consultation avec un(e) kinésithérapeute 5 à 8 jours après l’intervention. Des consultations de suivi post-opératoire, oncologique et fonctionnel sont organisées régulièrement dès la sortie du patient (cf. document d’information).

Les résultats anatomopathologiques sont à nouveau discutés lors de nos Réunions de Concertation Pluridisciplinaire et l’organisation de la prise en charge et le suivi thérapeutique sont organisés et validés par un Plan Personnalisé de Soin.

Notre réseau de médecins radiothérapeutes

Certaines formes de cancer de la prostate peuvent justifier d’une prise en charge par radiothérapie hautement spécialisée, externe (conventionnelle ou avec assistance robotique –Cyberknife-) ou interstitielle (curiethérapie conventionnelle à bas débit  ou à haut débit de dose) dont les modalités sont multiples et complexes, adaptées au patient et son type de cancer.

Le GH Diaconesses-Croix St Simon ne possède pas de centre de Radiothérapie et le service d’Urologie collabore au sein d’un réseau avec des radiothérapeutes experts et dédiés dans cette prise en charge qui offrent l’expertise la plus récente, complète et éprouvée.

Ces radiothérapeutes participent activement à nos Réunions hebdomadaires de Concertation Pluridisciplinaire de façon à assurer une prise en charge optimale du cancer prostatique de nos patients.

Notre programme de l’incontinence urinaire post-opératoire

Un patient sur cinq est immédiatement continent après l’intervention.  L’incontinence urinaire est habituelle en post-opératoire immédiat et dans la très grande majorité des cas se résout spontanément en quelques semaines ou mois. Les facteurs favorables de récupération rapide sont le jeune âge du patient, le faible volume de la prostate, l’absence de surpoids, la préservation des bandelettes neuro-vasculaire et l’expérience du chirurgien.

Parfois cette incontinence urinaire persiste quand les caractéristiques anatomiques du patient ou les caractéristiques pathologiques de la tumeur sont défavorables.

Dans le service d’Urologie, un urologue expert et dédié dans la prise en charge des troubles de la continence après chirurgie ou radiothérapie pelvienne majeure prend en charge les patients qui présentent des troubles mictionnels persistants. Il pourra offrir à chaque patient la stratégie thérapeutique la plus adaptée à sa situation, par rééducation, médicaments ou chirurgie si nécessaire dont les techniques, nombreuses et complexes, sont réalisées le plus souvent au cours d’une hospitalisation de jour.

Notre programme de réadaptation pénienne

En fonction des caractéristiques du patient (co-morbidités, fonction érectile pré opératoire), de son projet, de la chirurgie qui a du être réalisée (préservation ou non, partielle ou total, d'une ou des deux bandelettes vasculo-nerveuses), des troubles de l‘érections peuvent être présents dans les suites opératoires.

Dans le service d’Urologie, un urologue expert et dédié dans la prise en charge des troubles érectiles après chirurgie ou radiothérapie pelvienne majeure prend en charge les patients qui présentent ces troubles et souhaitent recouvrer une activité érectile. Cet urologue andrologue possède l’expertise de cette prise en charge dédiée à ces séquelles possibles.

Différentes stratégies médicales ou chirurgicales peuvent être initiées en fonction de la situation.

La rééducation des corps caverneux fait appel à des médicaments mais également à des exercices visant à preserver une bonne trophicité des corps caverneux, un meilleur volume de verge et ainsi une meilleure réponse aux traitements médicamenteux de la dysfonction érectile.

Notre centre est une référence nationale pour la chirurgie des implants péniens, traitement proposé dans les situations de dysfonction érectile sévère résistant à tous les traitements médicamenteux

Une consultation peut être organisée en pré-opératoire pour préparer la prise en charge ultérieure éventuelle.

Les traitements médicaux des cancers de la prostate

Certaines formes évoluées des cancers de la prostate nécessitent une prise en charge médicale.

Celle-ci est réalisée par le Dr Serrate, médecin oncologue spécialisée dans les cancers génito-urinaires.  Son expertise en oncologie permet de vous proposer un traitement médical adapté au mieux à votre pathologie tumorale.

Les nombreuses avancées médicales mettent à disposition des patients des nouvelles hormonothérapies, chimiothérapies et thérapies ciblées. La compréhension de ces traitements et le dialogue avec l'oncologue sont des moments essentiels pour la bonne prise en charge des patients.

Le service d'oncologie médicale offre également à certains la possibilité de participer à des essais cliniques pour bénéficier de protocoles thérapeutiques innovants (immunothérapie etc...).

L'équipe d'oncologie médicale travaille en étroite collaboration avec le service de gériatrie, les médecins spécialistes de la douleur et des soins de support. 

Les tumeurs du rein

Les tumeurs du rein correspondent aux tumeurs du tissu rénal. Il s’agit d’un groupe très hétérogène de tumeurs dont certaines sont bénignes et d’autres cancéreuses, de type et d’agressivité très variés.

Chaque année en France, environ 13000 nouveaux cas de cancers du rein sont diagnostiqués et  4500 décès dus à cette maladie sont enregistrés (données Institut National du Cancer 2015). Il s’agit de la sixième cause de mortalité par cancer chez l’home et la femme.

Dans les formes localisées le traitement curateur est chirurgical.

L’Imagerie des tumeurs du rein

La découverte des tumeurs rénales est souvent réalisée de façon fortuite au cours d’un examen d’imagerie demandé pour une autre raison.

Parfois les caractéristiques de ces tumeurs sont typiquement en faveur d’une tumeur bénigne, l’angiomyolipome est un bon exemple. Ces tumeurs sont alors le plus souvent surveillées sauf si certaines caractéristiques de taille ou d’évolutivité justifient une chirurgie.

Dans d’autres cas, ces tumeurs sont équivoques et une biopsie rénale peut se justifier pour préciser la nature bénigne ou cancéreuse de la tumeur et guider la prise en charge ultérieure.

Enfin, dans d’autres cas les caractéristiques d’imagerie sont clairement en faveur d’une nature cancéreuse.

La qualité de l’imagerie est donc un élément indispensable du diagnostique, mais aussi du bilan d’extension et de la stratégie thérapeutique. Chez un patient qui se présente avec une imagerie de tumeur du rein, nous pouvons redemander de refaire des examens –scanner ou IRM- auprès d’uro-radiologues du GH de façon à obtenir des renseignements plus précis sur la nature de la tumeur, ses limites, sa localisation fine en rapport avec les structures rénales  et surtout la vascularisation du rein et de la tumeur.

Tous ses éléments conditionnent la stratégie opératoire quand la chirurgie est nécessaire.

Notre protocole de biopsies rénales

Les biopsies rénales sont réalisées en hôpital de jour sous scanner par des uro-radiologues interventionnels qui ont l’expertise de cette exploration.

Les biopsies sont indiquées en cas de doute diagnostique et les fragments sont analysés par des uro-pathologistes, spécialisés dans l’analyse microscopique des tumeurs urologiques (Pr Eva Camperat, Service d’Anatomo-pathologie, Hôpital Tenon).

Notre protocole d’ablation non chirurgicale des tumeurs malignes du rein

Dans un certain nombre de cas très précis, une destruction élective des petits cancers du rein peut être réalisée sans intervention chirurgicale.

Les uro-radiologues interventionnels dédiés à cette prise en charge déploient au sein de la tumeur  une antenne qui délivrera un courant alternatif à haute fréquence –radio-fréquence- responsable d’une élévation importante mais très localisée de la température qui entraine une mort cellulaire dans sa périphérie.

La surveillance de ces traitements se fait par imagerie et des biopsies rénales de contrôle pour vérifier l’absence de cellules tumorales résiduelles viables.

La chirurgie de tumeurs du rein

En fonction du volume, de la localisation, du stade tumoral, le chirurgien peut envisager :

soit une ablation totale du rein tumoral  (néphrectomie radicale) associée ou non à une lyphadénectomie, c'est-à-dire l’ablation des ganglions qui drainent le rein en fonction du risque de métastases ganglionnaire ;

soit, et c’est la cas dans 80% des cas de tumeurs découvertes fortuitement, une néphrectomie partielle limitée à la région où se trouve la tumeur. Il s’agit d’une technique très délicate qui nécessite une très grande expérience chirurgicale car cette intervention nécessite l’arrêt transitoire de la vascularisation du rein, qui est par nature limité, pendant que le chirurgien réalise la néphrectomie partielle et la reconstruction du rein. 

En fonction des caractéristiques de la tumeur et du patient, les interventions de néphrectomie partielle ou totale sont réalisées par une voie d’abord conventionnelle ou le plus souvent par laparoscopie avec ou sans assistance robotique. Ce sont des chirurgiens du service d’Urologie dédiés et spécialisés dans la prise en charge des tumeurs du rein qui réalisent ces interventions, dont ils ont une expérience de plus de 20 ans alors pionniers dans ces techniques laparoscopiques.

Typiquement, les patients sont hospitalisés le matin de l’intervention et quittent l’hôpital après deux ou trois nuits. Des consultations de suivi post-opératoire, oncologique et fonctionnel sont organisées régulièrement dès la sortie du patient (cf. document d’information).

Les résultats anatomopathologiques des tumeurs sont discutés lors de nos Réunions de Concertation Pluridisciplinaire et l’organisation de la prise en charge et le suivi thérapeutique sont organisés et validés par un Plan Personnalisé de Soin.

La prise en charge médicale oncologique des cancers du rein

La prise en charge des tumeurs du rein avancées est assurée par les Docteurs Serrate et  Médioni, oncologues médicaux.

La plupart des traitements sont aujourd’hui des traitements oraux. Le suivi des patients se fait donc en consultation avec l’oncologue, mais également par suivi téléphonique par les infirmières de l’hôpital de jour formées au suivi de ces thérapies orales.

La compréhension de ces traitements, le dialogue avec l'oncologue et l’équipe infirmière sont des moments essentiels pour la bonne prise en charge des patients.

D’autres traitements, délivrés par perfusions, peuvent être reçus en hôpital de jour ou en hospitalisation si nécessaire.

L'équipe d'oncologie médicale travaille en étroite collaboration avec le service de gériatrie, les médecins spécialistes de la douleur et des soins de support, un médecin psychiatre et une psychologue. Une socio esthéticienne est également présente deux fois par semaine dans les services pour aider au bien être des patients. 

Les cancers de la vessie

Les tumeurs de la vessie sont des tumeurs fréquentes de l’appareil urinaire (plus de 10 000 nouveaux cas diagnostiqués tous les ans en France) qui constituent un ensemble au pronostic hétérogène, d’où une prise en charge spécifique et adaptée à chaque patient et sa tumeur.

Leur fréquence semble en augmentation régulière, en particulier chez les femmes (du fait de l’augmentation du tabagisme féminin) et chez les personnes âgées (du fait de l’augmentation de l’espérance de vie). En dehors du tabagisme qui est le principal facteur favorisant l’apparition de ces tumeurs, il existe des causes toxiques parfois professionnelles (amines aromatiques, industrie des caoutchoucs ou des colorants, peintures industrielles à aérosol …) ou infectieuses parasitaires chroniques (bilharziose) principalement en Afrique de l'Ouest et en Egypte.

L’arrêt de l’intoxication tabagique, constitue bien entendu un élément important de la prise en charge de ces tumeurs.

Les tumeurs de la vessie sont l’expression au niveau de la vessie d’une maladie tumorale de l’ensemble du revêtement (urothélium) des parois du système urinaire qui comprend les cavités pyélo-calicielles, les uretères et la vessie.

La quasi-totalité des tumeurs de vessie est cancéreuse (tumeurs malignes). Le diagnostic est fait sur un prélèvement de la tumeur, réalisé au bloc opératoire par les voies naturelles. Cette intervention se nomme résection trans-urétrale de la vessie.  En fonction du volume tumoral, l’intervention est réalisée en hôpital de jour (chirurgie ambulatoire) ou au cours d’une hospitalisation de 24 à 48 h. Cette intervention est à la fois diagnostique et parfois thérapeutique par elle-même.

Elle permet de retirer la tumeur visible et d’évaluer de nombreux paramètres pronostiques (aspect, taille, localisation et nombre de lésions).

La tumeur est ensuite analysée au moyen de techniques optiques, immuno-histo-chimiques et génétiques par le laboratoire d’anatomo pathologie de l’hôpital Tenon (Pr. Eva Comperat).

On distingue schématiquement deux groupes à l’évolution et au pronostic très différents :

  • les tumeurs n’envahissant pas le muscle vésical (TVNIM), auparavant dites « tumeurs superficielles »
  • les tumeurs envahissant le muscle vésical (TVIM), qui infiltrent plus profondément l’épaisseur de la paroi,  auparavant appelées « tumeurs infiltrantes ».

L’examen précise également le caractère agressif de la tumeur (grade et variantes histologiques)

Les premières (TVNIM) présentent un double risque : le risque de récidive après leur ablation et/ou celui de progression en tumeurs plus infiltrantes : leur traitement vise à prévenir ce double risque tout en préservant autant que possible la vessie.

Les secondes (TVIM) sont à risque d’évolution régionale et métastatique. Leur traitement peut nécessiter l’ablation de la vessie (cystectomie) et poser alors la question de la reconstruction d’un réservoir vésicale (néo-vessie).

Comment prend-on en charge initialement les tumeurs de vessie ?

1. Conservation de la vessie

 Lorsque la tumeur est  dite« superficielle », elle n’envahie pas le muscle vésical (détrusor). Si elle est de bas grade (faible agressivité potentielle) une surveillance est en générale proposée, basée sur  la cytologie des urines (recherche de cellules cancéreuses dans les urines) et de cystoscopies répétées, car le risque en est la récidive, fréquente, et éventuellement la progression vers une tumeur infiltrant le muscle.

Lorsqu’elles sont d’agressivité plus importante (haut grade), le risque de récidive et de progression vers une tumeur infiltrant le muscle est beaucoup plus élevé. Pour prévenir cette évolution il peut être nécessaire d’effectuer des instillations vésicales. Ces instillations consistent à mettre en place, lors d’une consultation ou d’une hospitalisation ambulatoire, une sonde vésicale afin de remplir partiellement la vessie avec des produits cytotoxiques (mitomycine) ou stimulant les défenses immunitaires (suspension de BCG). Ces instillations permettent de diminuer la fréquence de récidive de cette maladie.

Cette attitude conservatrice du réservoir vésical concerne environ 80% des tumeurs de la vessie.

2. Ablation du réservoir vésical

 Lorsque la tumeur infiltre le muscle vésical, que ce soit d’emblée ou conséquence de l’évolution de la situation précédente, ou bien encore que l’on craigne que cela arrive rapidement –tumeur agressive résistante aux instillations -, il s’agit d’une maladie cancéreuse  grave pour laquelle la rapidité et la qualité du traitement sont les meilleurs éléments du pronostic à long terme. Le risque est le développement de la tumeur en profondeur (évolution locorégionale) et générale (évolution métastatique).

On pratique alors un bilan d’extension par imagerie (scanner du thorax et de l’abdomen et parfois une scintigraphie osseuse ou un TEP-Scanner).                          

En l’absence de métastase, l’expérience du groupe hospitalier est de proposer dès que possible un traitement préopératoire par chimiothérapie  -on parle de chimiothérapie néo-adjuvante,- afin d’augmenter le taux de guérison (survie sans récidive). La chimiothérapie est prise en charge au sein du GH Diaconesses-Croix Saint-Simon par l’équipe d’Oncologie Médicale qui a une expertise forte dans ce domaine. Le service d’oncologie médicale du GH a en charge les protocoles d’évaluation de chimiothérapie néo-adjuvante ou adjuvante encadrant le traitement des tumeurs infiltrantes de la vessie.

  • La prise en charge médicale oncologique  des cancers de la vessie

Les tumeurs de vessie localisées et infiltrantes nécessitent une collaboration étroite entre le chirurgien et l’oncologue médical.  En effet, une chimiothérapie peut être proposée à certains patients avant la chirurgie vésicale.

Cette chimiothérapie exige une prise en charge dans un service d’oncologie médicale expert, capable de prendre en charge au mieux les effets secondaires induits par la chimiothérapie.

Ces traitements dit « néo-adjuvant » peuvent se faire actuellement dans le cadre d’un essai clinique national du GETUG : l’essai VESPER.

Pour les tumeurs de vessie avancées, les traitements de chimiothérapie sont délivrés en hospitalisation conventionnelle et en hôpital de jour, avec la volonté permanente de proposer aux patients les traitements les plus novateurs, dans le cadre de protocoles standards mais aussi d’essais cliniques.

L'équipe d'oncologie médicale travaille en étroite collaboration avec le service de gériatrie, les médecins spécialistes de la douleur et des soins de support, un médecin psychiatre et une psychologue. Une socio esthéticienne est également présente deux fois par semaine dans les services pour aider au bien être des patients.

Le Dr Serrate est responsable de la prise en charge en oncologie médicale des tumeurs de vessie.

  • La prise en charge chirurgicale oncologique  des cancers de la vessie

Ce traitement est suivi d’une ablation de la vessie (cystectomie) avec un curage (lymphadénectomie) des aires ganglionnaires qui drainent la vessie. L’intervention est réalisée selon les recommandations de standard de qualités internationales (EAU-Extended-Guidelines-2016-EdnRadical cystectomy:technique and extent) concernant la chirurgie carcinologique de la vessie, tant en ce qui concerne l’exérèse vésicale que de l’étendu et du type de la lymphadénectomie. La réalisation de cette intervention  et sa qualité sont des éléments importants du pronostic à long terme de la tumeur. Cette ablation de la vessie est d’une intervention complexe dont la qualité technique doit être irréprochable ce qui justifie une prise en charge par des équipes expertes.

Ces interventions sont encadrées par des protocoles médicaux  permettant de diminuer les risques opératoires : évaluation et compensation nutritionnelle, reprise de nutrition précoce, rééducation respiratoire spirométriques, techniques de « fast track surgery », évaluation onco-gériatrique.  Grâce à ces stratégies,  en fonction de l’état général des patients, certaines interventions peuvent  ainsi s’effectuer avec un relais rapide en hospitalisation à domicile (prise en charge par l’HAD Croix Saint Simon).

Chez l’homme la cystectomie est toujours associée à l’ablation de la prostate, on parle de cysto-prostatectomie radicale. La préservation de la prostate est associée à un risque plus élevé de récidive et cette technique est aujourd’hui abandonnée. Les techniques de préservations neurologiques sont appliquées lorsque le stade de la tumeur le permet afin de minimiser les troubles sexuelles postopératoires. En fonction des caractéristiques du patient, de son projet, de la chirurgie qui a du être réalisée, des troubles de l‘érections peuvent être présents dans les suites opératoires.

Dans le service d’Urologie, un urologue expert et dédié dans la prise en charge des troubles érectiles après chirurgie ou radiothérapie pelvienne majeure prend en charge les patients qui présentent ces troubles et souhaitent recouvrer une activité érectile. Cet urologue andrologue possède l’expertise de cette prise en charge dédiée à ces séquelles possibles. Différentes stratégies médicales ou chirurgicales peuvent être initiées en fonction de la situation.

Une consultation peut être organisée en pré-opératoire pour préparer la prise en charge ultérieure éventuelle.

Chez la femme, la cystectomie doit, dans certains cas,  être associée à une hystérectomie et à la résection partielle du vagin en fonction de la localisation de la tumeur. Mais toutes les fois que cela est possible, la préservation de l’utérus et du vagin est privilégiée afin de préserver la fonction sexuelle et améliorer la qualité de la contience.

Après l’exérèse du réservoir vésical, la question est celle de la reconstruction de l’appareil urinaire.

3. La fonction urinaire après chirurgie

  • La Reconstruction vésicale

Toutes les fois que c’est médicalement possible (il s’agit de la grande majorité des cas) et aussi bien chez l’homme que chez la femme, nous proposons une reconstruction du réservoir vésical à l’aide d’un segment du tube digestif –on parle d’entero-cystoplastie- qui permet d’uriner par les voies naturelles sans sonde ni poche sur la peau.

L’incontinence urinaire est habituelle en post-opératoire immédiat et dans la très grande majorité des cas se résout spontanément en quelques semaines ou mois. Parfois cette incontinence urinaire persiste, en particulier lors du sommeil,  quand les caractéristiques anatomiques du patient ou les caractéristiques pathologiques de la tumeur sont défavorables.

Dans le service d’Urologie, un urologue expert et dédié dans la prise en charge des troubles de la continence après chirurgie ou radiothérapie pelvienne majeure et prend en charge les patients qui présentent des troubles mictionnels persistants. Il pourra offrir à chaque patient la stratégie thérapeutique la plus adaptée à sa situation, par rééducation, médicaments ou chirurgie si nécessaire dont les techniques sont réalisées le plus souvent au cours d’une hospitalisation de jour.

  • La dérivation cutanée

Quand la reconstruction n’est pas indiquée, il faut réaliser une dérivation urinaire à la peau (stomie urinaire). Dans ce cas, soit les urines s’écoulent directement (dérivation cutanée urinaire dite ‘non-continente’)  dans une poche de recueil spéciale qui est collée en permanence sur l’abdomen du patient, soit le patient doit drainer lui-même un réservoir interne également confectionné en intestin (dérivation cutanée urinaire dite ‘continente’). Dans ces cas, l’équipe de stomathérapie du GH Diaconesses Croix Saint-Simon vous prendra en charge pour vous apprendre ces nouveaux gestes de la vie quotidienne de façon à ce que vous soyez totalement autonome.

Ces interventions complexes sont réalisées par voie conventionnelle ou par laparoscopie avec assistance robotique (systèmes da Vinci Si) dont les chirurgiens experts du service d’urologie ont l’expertise de la réalisation complète des temps opératoires (exérèse et reconstruction) en chirurgie mini-invasive.  Le but poursuivi est de la rendre moins agressive et de faciliter les suites opératoires et la convalescence. Le choix entre les techniques opératoire se fait en fonction des caractéristiques du patient et de sa tumeur.

Dans tous les cas, la décision thérapeutique est prise au cours d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire. A laquelle assistent tous les praticiens impliqués dans le traitement des cancers de la vessie : urologues experts, oncologues médicaux, radiologues, radiothérapeutes et anatomo-pathologistes.

 La surveillance après traitement est  réalisée au sein du GH auprès de chirurgiens référent et des oncologues médicaux.   En fonction des conditions, ce schéma thérapeutique peut être modifié et différents autres protocoles peuvent être discutés.

La prise en charge, parfois lourde, de la pathologie vésicale peut avoir des répercussions marquées sur le moral et l’humeur au quotidien.  Une équipe de psychologues et de psychiatre au sein du GH sont facilement accessible. Une ou plusieurs consultations peuvent être organisés pendant le traitement.

4. La fonction érectile après prostato-cystectomie

Notre programme de réadaptation pénienne

En fonction des caractéristiques du patient (co-morbidités, fonction érectile pré opératoire), de son projet, de la chirurgie qui a du être réalisée (préservation ou non, partielle ou total, d'une ou des deux bandelettes vasculo-nerveuses), des troubles de l‘érections peuvent être présents dans les suites opératoires.

Dans le service d’Urologie, un urologue expert et dédié dans la prise en charge des troubles érectiles après chirurgie ou radiothérapie pelvienne majeure prend en charge les patients qui présentent ces troubles et souhaitent recouvrer une activité érectile. Cet urologue andrologue possède l’expertise de cette prise en charge dédiée à ces séquelles possibles.

Différentes stratégies médicales ou chirurgicales peuvent être initiées en fonction de la situation.

La rééducation des corps caverneux fait appel à des médicaments mais également à des exercices visant à preserver une bonne trophicité des corps caverneux, un meilleur volume de verge et ainsi une meilleure réponse aux traitements médicamenteux de la dysfonction érectile.

Notre centre est une référence nationale pour la chirurgie des implants péniens, traitement proposé dans les situations de dysfonction érectile sévère résistant à tous les traitements médicamenteux

Une consultation peut être organisée en pré-opératoire pour préparer la prise en charge ultérieure éventuelle.

Les cancers du testicule

Les tumeurs germinales du testicule

La prise en charge de certaines formes de tumeurs germinales du testicule nécessite des traitements de chimiothérapie, à visée préventive ou curative.

Le Dr Selle et le Dr Serrate sont responsables de la prise en charge médicale des tumeurs du testicule.

Les chimiothérapies recommandées dans cette pathologie exigent une prise en charge dans un centre expert, capable de prendre en charge au mieux les effets secondaires induits par la chimiothérapie.

Ces chimiothérapies sont délivrées en hospitalisation conventionnelle et en hôpital de jour.

L'équipe d'oncologie médicale travaille en étroite collaboration avec un médecin psychiatre et une psychologue. Une socio esthéticienne est également présente deux fois par semaine dans les services pour aider au bien être des patients.

Les Cancers du testicule

La prise en charge médicale oncologique des tumeurs germinales du testicule

La prise en charge de certaines formes de tumeurs germinales du testicule nécessite des traitements de chimiothérapie, à visée préventive ou curative.

Le Dr Selle et le Dr Serrate sont responsables de la prise en charge médicale des tumeurs du testicule.

Les chimiothérapies recommandées dans cette pathologie exigent une prise en charge dans un centre expert, capable de prendre en charge au mieux les effets secondaires induits par la chimiothérapie.

Ces chimiothérapies sont délivrées en hospitalisation conventionnelle et en hôpital de jour.

L'équipe d'oncologie médicale travaille en étroite collaboration avec un médecin psychiatre et une psychologue. Une socio esthéticienne est également présente deux fois par semaine dans les services pour aider au bien être des patients. 

La chirurgie reconstructrice et réparatrice

1. La chirurgie des fistules

2. L’incontinence urinaire

3. Les troubles de l’érection

 

L'urologie fonctionnelle :

 

L'hypertrophie bénigne prostatique

Traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate par laser Green Light®

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Le laser GreenLight® est installé au bloc opératoire du groupe hospitalier Diaconesses  Croix Saint-Simon depuis 2008. Le générateur (au premier plan à droite), renouvelé en 2010, est le dernier modèle XPS d’une puissance de 180 watts.

Cet équipement permet de traiter la plupart des hypertrophies bénignes de la prostate (adénome). 
La chirurgie PVP laser (photovaporisation)  est l’alternative efficace et moins invasive comparée aux méthodes plus traditionnelles de prise en charge chirurgicale des troubles urinaires induits par une hypertrophie de la prostate.

Moins de pertes sanguines

Du fait d’une vaporisation des tissus plutôt qu’une section ou un « grattage » de la glande, il y a moins de pertes sanguines – ce qui en fait une procédure de choix pour les hommes qui ont des troubles de la coagulation sanguine, des médications perturbant la coagulation ou des patients qui refusent le risque de transfusion sanguine (Témoins de Jéhova).

Une technique éprouvée

L’expérience du département d’urologie concernant cette technique est  une des plus importante en France avec une cohorte d’environ environ 400 patients traités et suivis depuis 2008.

Cette expérience, avec le recul, nous permet de traiter certains patients en chirurgie ambulatoire, sans aucun sondage urinaire post-opératoire.

Pour en savoir d’avantage :

 

Les troubles mictionnels de l'homme

Ils sont pris en charge dans le service, de leur évaluation à leur traitement, qu’il soit médical ou chirurgical, avec les techniques éprouvées et validées, en particulier la vaporisation de l'adénome par les techniques laser "KTP".

Les troubles de la statique pelvienne et de la continence de la femme

Ils sont évalués de façon globale dans le service d’Urologie par des chirurgiens dédiés qui collaborent étroitement avec les chirurgiens gynécologues du Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon.

Les lithiases urinaires

Le traitement de la lithiase urinaire est du domaine de l'endo-urologie, réalisée par des urologues qui ont cette expertise, que ce soit dans le cours de l'urgence (colique néphrétique) ou de façon programmée. Grace à la miniaturisation des appareils d'endoscopie (urétéroscopie souple) et l'efficacité des nouvelles technologie de destruction des calculs (Laser Holmium), le traitement est très efficace au cours d'une hospitalisation courte, le plus souvent ambulatoire.

La collaboration avec un centre expert du métabolisme rénal permet après analyse poussée de réduire ou prévenir la récidive.

L'andrologie

Elle est prise en charge par un chirurgien urologue spécialiste qui prend en charge les dysérections, primaires ou consécutives à des maladies ou des traitements médicaux, chirurgicaux, ou radio thérapeutiques. Il prend en charge, en collaboration avec le Centre de Fertilité du Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon, la stérilité masculine dans une approche globale.

Notices d’information patient

L'enseignement

L'enseignement des Etudiants en Médecine et Internes des Hôpitaux est assuré dans le cadre d’une convention avec l’Université PARIS VI Pierre et Marie Curie. L'enseignement des Etudiants Infirmiers est assuré en collaboration avec diffrents IFSI d'Ile de France. Le service reçoit des visiteurs étrangers qui viennent observer des techniques innovantes développées et utilisées par les chirurgiens.

Le service participe régulièrement à sa mission d’enseignement dans le cadre de la Formation Médicale Continue au cours de réunions et de congrès nationaux et internationaux.

 La recherche clinique

Base de l’activité médicale, la Recherche Clinique permet d’évaluer les pratiques et d’améliorer le résultat de notre prise en charge des maladies urologiques. Les données tirées de nos bases de données permettent de répondre aux questions médicales afin d’améliorer en retour la qualité de nos pratiques pour une Urologie plus sûre et plus efficace pour le patient. Cette recherche clinique peut devenir le sujet de communications aux congrès nationaux et internationaux et de publications dans des revues spécialisées françaises ou internationales.

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