Paris Hospital Fundations

Journal Santé Paris-Est

Alice HENRY-TESSIER

Alice HENRY-TESSIER

Création de l'Institut de médecine interne de l'Est Parisien

Un partenariat renforcé entre le Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon et la Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild|||

Le Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon et la Fondation A .de Rothschild renforcent leur coopération en médecine interne en créant l’Institut de médecine interne de l’Est Parisien.

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Les perfusions de biothérapies en hôpital de jour

Elles sont décidées par le gastroentérologue qui suit le patient après une validation de l’ensemble de l’équipe au cours d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) MICI.

Bilan à faire avant de débuter un traitement par biothérapie

  • Recherche de risque de tuberculose latente ou active (quantiféron, tubertest)
  • Recherche de foyer infectieux urinaire : ECBU
  • Si fistule, rechercher un abcès : IRM périnéale
  • Examens biologiques :
  1. NFS, CRP, Bilan hépatique
  2. Sérologies : HIV, HBV,HCV, CMV, EBV, VZV
  3. Anticorps anti‐nucléaires et si positifs : anti‐ADN natifs
  • Rx Pulm

Les perfusions de Rémicade (infliximab)

Les perfusions ont lieu en hôpital de jour. Le patient sera surveillé pendant et après sa perfusion pendant 1 heure pour vérifier l’absence de réaction allergique. L’infliximab s’administre par une perfusion intraveineuse de 2 heures lors des 3 première perfusions, puis d’1 heure si la tolérance est bonne.

Le schéma initial, dit « d’induction », comprend trois perfusions aux semaines 0, 2 puis 6.

En cas de réponse au traitement d’induction, un traitement d’entretien par des perfusions régulières d’infliximab toutes les huit semaines est ensuite proposé. A chaque hospitalisation le patient vient muni d’un bilan sanguin pour vérifier l’absence de CI à la perfusion.

La posologie est ajustée au poids corporel (5 mg/kg). En cas de diminution d’efficacité, votre médecin peut être amené soit à augmenter la dose (10 mg/kg généralement) soit à raccourcir l’intervalle entre deux perfusions.

La durée de perfusion est parfois allongée si des phénomènes d’intolérance surviennent (voir ci-dessous). Avant la perfusion, pour en améliorer la tolérance, il est parfois injecté des médicaments diminuant le risque d’allergie (corticoïdes et/ou anti-histaminiques). Les manifestations allergiques (moins de 5% des cas au cours des études) surviennent le plus souvent pendant la perfusion du produit. Il peut s’agir d’une gêne respiratoire, d’une sensation de malaise, d’une fièvre, d’une éruption sur la peau, d’un gonflement du visage ou d’une baisse de la pression artérielle. Si la réaction allergique n’est pas trop forte, on peut simplement ralentir la perfusion ; sinon il faut l’interrompre et administrer un traitement anti-allergique.

Dans certains cas, on pourra tenter de reprendre le traitement en prenant des précautions renforcées.

Les modalités de prise en charge sont les même pour le védolizumab.

En ce qui concerne les autres biothérapies (Humira, Simponi), seule la première injection d’induction sera faite en milieu hospitalier. Lors de l’hospitalisation, les infirmières feront un cours d’éducation thérapeutique au patient. Une documentation expliquant les modalités de l’administration du traitement, ses effets secondaires, un numéro de téléphone d’urgence lui sera remis.

Les perfusions de biothérapies en hôpital de jour

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Les prothèses digestives

Indications

Elles ont une place importante dans le traitement des cancers digestifs évolués en situation palliative.

  • Obstruction maligne de l’œsophage, de la jonction oeso-gastrique, du duodénum inopérables.
  • Levée d’occlusion en cas de sténose au niveau du recto-sigmoide
  • Les fistules oeso-trachéales après chirurgie digestive
  • Les sténoses bénignes

Fonctions

  • Reprise de l’alimentation
  • Levée d’un obstacle
  • Traitement de la fistule

Déroulement de la procédure

L’examen se fait sous anesthésie générale.

Le patient est intubé pendant l’examen.

Hospitalisation de 24 H.

L’endoscopie détermine la distance du pôle supérieur et du pôle inférieur de la tumeur par rapport aux arcades dentaires, au besoin après une dilatation si la lésion n'est pas franchissable. Un fil guide est introduit à travers la lésion puis l'endoscope est retiré. La prothèse métallique auto-expansive est descendue sur le fil guide et son déploiement est contrôlé par scopie. La méthode de largage varie selon les modèles. Celle-ci s'ouvre pleinement en 24 à 48 heures.

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Complications de la procédure

  • Douleur dans les suites immédiates de la pose de la prothèse
  • La perforation
  • L’hémorragie due à une ulcération de la paroi par la prothèse
  • La migration de la prothèse
  • L’obstruction par le processus tumoral

La vidéocapsule intestinale

La vidéocapsule endoscopique est une micro caméra capable de prendre des photos à l’intérieur de l’intestin qu’elle transmet par des ondes radio à des capteurs cutanés reliés à un boitier enregistreur.

La capsule, de la taille d’une grosse gélule, est relativement facile à avaler. Il existe 2 types de vidéocapsule.

La vidéocapsule du grêle

L’intestin grêle est la portion du tube digestif la plus longue, entre l’estomac et le colon. Il est difficilement accessible à l’examen endoscopique et représente le principal champ d’application de la capsule.

Les principales indications de cet examen sont un saignement digestif inexpliqué (présence de sang dans les selles ou anémie par manque de fer) et la suspicion d’une maladie inflammatoire du tube digestif. Dans tous les cas, elle est réalisée après la gastroscopie et la coloscopie.

Les contre-indications sont la grossesse et les sténoses de l’intestin pouvant amener à un risque de blocage de la capsule. En cas de doute un test avec une capsule qui se dissout après quelques heures peut être réalisé.

Le déroulement de l’examen : les médicaments contenant du fer doivent être arrêtés au moins 5 jours avant.

Une préparation est nécessaire pour avoir les meilleures chances de voir correctement les parois intestinales. Elle comporte un régime sans résidus pendant 3 jours, un régime clair et de la prise d’une purge la veille de l’examen entre 18 et 20h puis le matin entre XX et XXh, après 20h seule l’eau est autorisée.

L’examen débute le matin. Une ceinture contenant les capteurs est appliquée sur l’abdomen et reliée à l’enregistreur, porté en bandoulière. La capsule est avalée avec un verre d’eau puis commence à prendre des photos et un clignotement apparaît sur l’enregistreur. L’examen dure environ 8h.

Le patient n’est pas obligé de rester à l’hôpital. Il doit ramener son enregistrement en fin de journée. Il est recommandé de marcher un peu pendant l’examen pour aider le transit intestinal.

A tout moment il est possible de surveiller la progression. Une collation est autorisée 4h après l’ingestion de la capsule après avoir vérifié qu’elle est bien dans l’intestin grêle. La capsule est à usage unique et éliminée avec les selles après 24 à 48h, le plus souvent sans que le patient ne s’en aperçoive.

L’examen sera téléchargé sur une station de travail avec un logiciel dédié. La lecture de l’examen est ensuite faite un médecin gastroentérologue du service.

La vidéocapsule du côlon

Les indications sont limitées aux cas où la coloscopie est contre indiquée (contre-indication à l’anesthésie en particulier) ou incomplète. Elle peut également être réalisée chez des patients qui refusent la coloscopie après avoir été informés des limites de la capsule colique. Elle n’a pas d’indication pour le dépistage des polypes coliques. Elle peut être remplacée par la coloscopie virtuelle, examen réalisée en Radio pendant un scanner et qui donne les mêmes informations.

Le déroulement de l’examen : Il se déroule comme la vidéocapsule du grêle mais la préparation est plus lourde. Elle comporte le même régime, la prise d’une purge la veille et le matin de l’examen. En outre, pendant l’examen un complément de préparation est administré pour accélérer la progression de la capsule. L’examen se termine lorsque la capsule est évacuée (en moyenne 3 à 6 h après l’ingestion).

Comment prendre un RDV de vidéocapsule endoscopique au sein du Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon ?

Cet examen nécessite une prescription médicale (ordonnance), avec le motif de l’exploration. L’ordonnance doit être faite par un gastro-entérologue ou un médecin généraliste, qui peut être extérieur à notre site ou lors d’une consultation à la Croix Saint Simon. En cas de prescription par un médecin généraliste, le patient sera adressé à une consultation sur l’hôpital qui permettra de préciser l’indication, donner l’information préalable à l’examen (modalités, bénéfices et risques), et organiser l’examen (délai, ambulatoire, hospitalisation…).

En pratique : il faut transmettre la prescription médicale au secrétariat de gastroentérologie (Aucun RDV sera pris sans prescription médicale)

  • Secrétariat service de gastroentérologie : 01 44 64 17 34 (de 8h30 à 17h00)
  • courrier : Service d'endoscopie digestive – hôpital Croix Saint Simon125 rue d’Avron -75020 Paris
  • fax : 01 44 64 17 83
  • email : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

 

Les prothèses digestives

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Le cathétérisme endoscopique bilio-pancréatique (CPRE)

Qu’est-ce que le cathétérisme endoscopique bilio-pancréatique (CPRE) ?

Il s’agit d’une technique endoscopique mise en œuvre dans le but d’explorer et traiter des situations pathologiques des voies biliaires, pancréatiques, et de la vésicule biliaire. Les canaux biliaires sont des canaux qui drainent la bile fabriquée par le foie, par le biais de la voie biliaire principale ou cholédoque.

La vésicule biliaire est un petit réservoir branché en dérivation sur la voie biliaire principale. Les canaux pancréatiques drainent les produits de sécrétion de la glande pancréatique. Ces deux canaux se jettent dans le duodénum qui est la première partie de l'intestin grêle, à travers un sphincter puis par un orifice appelé papille.

Comment est réalisée la CPRE ?

La CPRE combine l’endoscopie (utilisation d’un endoscope à vision latérale appelé duodénoscope) et la radiologie. La CPRE nécessite une anesthésie générale de courte durée de 30 à 60 minutes.

L’examen consiste à introduire dans la papille un cathéter pour injecter les voies biliaires et/ou pancréatiques avec du produit de contraste (opacifiant). Cela va permettre d’avoir une vision de l’arborisation canalaire biliaire ou pancréatique, de constater d‘éventuels blocages, calculs ou tumeurs et de faire des clichés radiologiques. Dans le même temps, il sera réalisé le traitement du problème mis en évidence (sphincterotomie, extraction de calculs spontanément ou à l’aide d’une anse à panier, pose d’une endo-prothèse).

Cet examen est réalisé par un gastro-entérologue expérimenté évoluant sur un plateau technique pluridisciplinaire bien équipé.

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Indications de la CPRE

De nombreux problèmes peuvent justifier la réalisation d’une CPRE. L'indication la plus fréquente est la prise en charge et le traitement des calculs formés à l’intérieur des voies biliaires et venant les obstruer.

D’autres maladies des voies biliaires ou du pancréas (tumeurs, rétrécissements inflammatoires, pancréatites) peuvent amener à envisager la réalisation de cet examen dans un but diagnostique mais aussi et surtout thérapeutique (pose d’une endo-prothèse pour désobstruer le canal bouché).

Enfin, il peut permettre de traiter certaines maladies en association avec la chirurgie.

Pourquoi réaliser une CPRE ?

De nombreux problèmes peuvent justifier la réalisation d’une CPRE. L'indication la plus fréquente est la prise en charge et le traitement des calculs formés à l’intérieur des voies biliaires et venant les obstruer.

D’autres maladies des voies biliaires ou du pancréas (tumeurs, rétrécissements inflammatoires, pancréatites) peuvent amener à envisager la réalisation de cet examen dans un but diagnostique mais aussi et surtout thérapeutique (pose d’une endo-prothèse pour désobstruer le canal bouché).

Enfin, il peut permettre de traiter certaines maladies en association avec la chirurgie.

Quelles sont les complications potentielles de la CPRE ?

Tout acte médical, exploration ou intervention, même conduit dans des conditions de compétence et de sécurité conforme aux données actuelles de la science comporte un risque de complication.

  • Un saignement peut se produire, notamment en cas de sphinctérotomie (section du sphincter de la papille). Habituellement minime, il se tarit de lui-même. Il peut nécessiter la pose de clips, l’injection d'adrénaline, ou une coagulation électrique). Des saignements importants (hémorragies) peuvent conduire à pratiquer des transfusions de sang ou de dérivés sanguins.
  • Une infection du liquide biliaire (angiocholite) peut se produire, surtout si les voies biliaires ne sont pas complètement drainées ou désobstruées. L’utilisation d’antibiotiques peut être nécessaire et souvent la mise en place d’endo-prothèses, plastiques ou métalliques, temporaires ou définitives.
  • Une pancréatite (inflammation du pancréas) a lieu chez 3% à 7% des patients bénéficiant d'une CPRE. Elle se manifeste par une douleur abdominale violente et une élévation des enzymes du pancréas (lipase).
  • Une perforation (déchirure) digestive peut survenir. Bien que ce soit une complication rare, souvent traitée médicalement, une intervention chirurgicale peut être parfois nécessaire.
  • Réactions indésirables liées aux produits d'anesthésie.

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  Extraction de calcul et pose d’une endoprothèse

 

Le cathétérisme endoscopique bilio-pancréatique (CPRE)

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L'écho-endoscopie digestive

Qu’est-ce qu’une écho-endoscopie digestive ?

L'écho-endoscopie est une procédure dans laquelle l'endoscopie est couplée à l'utilisation d'une sonde à ultrasons afin d'obtenir des images échographiques des parois des organes du tube digestif mais aussi d'explorer les structures adjacentes en particulier le pancréas et les voies biliaires. L'utilisation combinée du doppler permet également de visualiser les vaisseaux.

Cet examen est pratiqué sous anesthésie générale. Le patient doit être à jeun depuis 6 heures avant son examen.

Les complications de l’écho-endoscopie sont exceptionnelles. Des perforations, en particulier œsophagiennes, peuvent survenir.

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 Qu’est-ce qu’une écho-endoscopie haute ?

L’écho-endoscopie est l’examen le plus performant pour étudier la paroi de l’œsophage, de l’estomac ou du duodénum (pour rechercher et analyser des tumeurs bénignes ou malignes) et les organes de voisinage.

Cet examen permet le dépistage de lésions précancéreuses ou cancéreuses du pancréas, de l'œsophage, et de l’estomac, ainsi que des tumeurs bénignes digestives. Elle permet la caractérisation et la biopsie de la plupart des lésions, ainsi que leur stadification très importante pour le choix du traitement ultérieur.

L’écho-endoscopie est également capable de mettre en évidence des calculs biliaires qui ont migrés dans la voie biliaire principale. L’examen est réalisé avant le cathétérisme rétrograde endoscopique permettant lui de retirer le calcul de la voie biliaire principale.

Qu’est-ce qu’une écho-endoscopie basse ?

L’écho-endoscopie peut également être utilisée pour les pathologies recto-anales cancers, fistule…) et dans l’endométriose. Pour les lésions anales ou du très bas rectum, l’exploration est réalisée avec une sonde rigide par les proctologues.

Cet examen ne nécessite pas d’anesthésie générale le plus souvent.

La ponction sous écho-endoscopie

La ponction est réalisée en insérant une aiguille à travers la paroi digestive. Elle permet la réalisation de biopsies au cours de l’écho-endoscopie.

Une aiguille placée à l’intérieur de l’appareil, permet de prélever une carotte de tissus pour l’analyser. La lésion doit être péri digestive accessible par écho-endoscopie. On peut ainsi biopsier des lésions du pancréas, de l’œsophage ou de l’estomac, des ganglions du médiastin.

La ponction sous écho-endoscopie est très utile pour le diagnostic des lésions kystiques notamment au niveau du pancréas. On pourra ainsi à la fois prélever du liquide pour une analyse biochimique et faire en même temps une étude cytologique.

Cet examen est aussi très important pour le diagnostic des lésions sous-muqueuses digestives.

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Ponction d'un kyste du pancréas

 Complications de la ponction sous écho-endoscopie

Les risques principaux de la ponction sous écho endoscopie sont la perforation, l'hémorragie, l'infection et la pancréatite. Avant de ponctionner, il faut au préalable avoir réalisé un test sanguin pour vérifier l’absence d’anomalie de la coagulation sanguine. La ponction est accompagnée d’une injection systématique d’antibiotiques.

En cas de ponction, le patient reste hospitalisé 24 heures pour sa surveillance

Autres indications de la ponction sous écho-endoscopie

  • Neurolyse coeliaque : La neurolyse cœliaque consiste en une injection d’alcool pur dans le plexus cœliaque afin de détruire les terminaisons nerveuses. Les cancers du pancréas et la pancréatite chronique sont souvent associés à des douleurs intenses et réfractaires à tout antalgique. Ce geste peut être effectué par écho-endoscopie permettant un contrôle immédiat de la douleur.
  • Drainage endoscopique de pseudokystes pancréatiques : Le drainage endoscopique des pseudokystes du pancréas, lorsqu’ils sont volumineu et compressifs ou infectés guidé par écho-endoscopie, est une technique développée avec comme avantage de visualiser et guider le drainage en temps réel avec précision.

Prendre RDV pour une écho-endoscopie

Cet examen nécessite une prescription médicale d’un gastro-entérologue ou d’un chirurgien, avec le motif précis de l’exploration. Lorsque la prescription est faite par un médecin généraliste, une consultation avec un gastro-entérolgue sera demandée avant l’examen. Seuls les examens urgents sont directement effectués sans consultation préalable.

 

L'écho-endoscopie digestive

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La gastrostomie percutanée endoscopique (GPE)

Qu’est-ce qu’une gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) ?

Certaines pathologies empêchent de se nourrir et/ou de s’hydrater convenablement.

C’est le cas lorsqu’il existe un obstacle sur le trajet des aliments (bouche, gorge, œsophage) ou une difficulté à la déglutition.

La pose d’une gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) peut alors être nécessaire. La GPE permet de mettre en place, par les voies naturelles, une sonde dans l’estomac qui ressort à travers la peau de l’abdomen entre les côtes et le nombril.

Selon les cas, après la pose de la sonde, le patient pourra continuer à manger et à boire par la bouche.

Avantages de la gastrostomie percutanée endoscopique

La gastrostomie percutanée endoscopique est un geste simple et rapide dont la réalisation présente peu de risques.
La sonde de gastrostomie peut facilement être dissimulée sous les vêtements et est donc invisible pour les autres.
Le plus souvent, le geste est réalisé sous anesthésie générale.

Préparation pour la gastrostomie percutanée endoscopique

Avant la pose de la sonde, une consultation avec un médecin anesthésiste aura lieu. Il pourra répondre à toutes les questions concernant l’anesthésie. Il peut recommander la suspension d’un éventuel traitement anticoagulant ou antiagrégants plaquettaire selon les antécédents du patient.
Le jour de la pose, il faut être à jeun strict (sans boire, ni manger, ni fumer) depuis 8 heures, prendre une douche avec un savon antiseptique, faire un bain de bouche avec une solution antiseptique, faire si besoin un rasage de la paroi abdominale à la tondeuse.

Déroulement de la gastrostomie percutanée endoscopique

L’infirmier mettra en place une perfusion dans une veine du bras afin de pouvoir injecter le produit anesthésique et un antibiotique à titre préventif qui a pour but de diminuer le risque d’infection. Le geste est réalisé dans des conditions d’asepsie chirurgicale au bloc opératoire en présence d’un médecin anesthésiste-réanimateur.

Cette technique utilise un endoscope. Celui-ci est introduit par la bouche et poussé jusque dans l’estomac. Il permet de vérifier l’état du tube digestif et de repérer le point de la paroi abdominale où va être posée la sonde. A ce niveau, l’opérateur fait une courte incision de la peau au bistouri puis une ponction de l’estomac qui permet d’en faire sortir la sonde.

La sonde n’est pas fixée à la peau avec des fils, elle est maintenue en place par 2 collerettes de part et d’autre de la paroi.

Complications potentielles de la gastrostomie percutanée endoscopique

Tout acte médical, exploration, intervention sur le corps humain, même conduit dans des conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et de la réglementation en vigueur, expose à un risque de complication.

Les complications les plus fréquentes de la gastrostomie percutanée endoscopique sont :

  • L’infection de l’orifice dans les jours qui suivent sa mise en place. Toutes les précautions sont prises pour limiter ce risque : antibiotique, désinfection du champ opératoire, conditions de stérilité pour la pose et pour la réalisation du pansement.
  • La douleur : elle peut être plus ou moins importante. Des antidouleurs sont prescrits de façon systématique pour la limiter.

Les autres complications sont extrêmement rares et certaines peuvent nécessiter une intervention chirurgicale :

  • La blessure d’un segment digestif
  • L’hémorragie : une nouvelle endoscopie pour stopper l’hémorragie ainsi que des transfusions de sang ou de dérivés sanguins sont parfois nécessaires.
  • La péritonite : elle peut survenir en cas de fuite de liquide entre la peau et l’estomac.

D’autres complications liées à l’anesthésie générale sont possibles.

Toutes ces complications apparaissent le plus souvent au moment du geste, mais peuvent également se révéler quelques jours après l’intervention (douleurs abdominales et du thorax, vomissements de sang rouge ou noir, selles noires, fièvre, frissons ...).  Il est alors très important de contacter rapidement un médecin.

Recommandations après la pose

Il faut rester hospitalisé pendant 12 à 48h dans les suites de l’intervention pour surveillance, pour débuter la nutrition entérale et éventuellement pour apprendre au patient ou à son entourage à administrer la nutrition.

Pendant une à deux semaines, le pansement sera refait tous les jours par une infirmière en utilisant un antiseptique.

Ensuite, le pansement pourra être fait 3 fois par semaine. Après un mois, l’orifice est généralement cicatrisé. Il n’est alors plus nécessaire de faire des soins antiseptiques et un nettoyage quotidien à l’eau et au savon suffit.
Les douches sont possibles sans protection et les bains également en protégeant la sonde avec un pansement imperméable.

 

La gastrostomie percutanée endoscopique (GPE)

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Les hémorragies digestives

Qu’est-ce qu’un hémorragie digestive ?

Une hémorragie digestive est définie par un saignement actif ou ayant cédé dont l’origine se trouve dans le tube digestif.

On distingue :

  • L’hématémèse est une hémorragie extériorisée par vomissements. Elle est le signe d’une hémorragie digestive haute.
  • Le méléna est l’émission par l’anus de sang digéré noir et fétide. L’origine de l’hémorragie est alors en règle générale située entre le duodénum et l’angle colique droit.
  • Une rectorragie est l’émission par l’anus de sang rouge vif non digéré. Elle est en règle générale le signe d’une hémorragie digestive basse. Cependant, en cas d’hémorragie digestive haute massive, le sang peut arriver à l’anus non digéré et donc rouge.

Les causes les plus fréquentes d’hémorragie digestive

Hémorragies hautes :

  • L’ulcère gastro-duodénal
  • La rupture de varices oesophagiennes ou gastriques
  • Le syndrome de Mallory-Weiss (petite ulcération de la muqueuse)

Hémorragies basses :

  • Le saignement diverticulaire
  • Les colites (ischémiques, infectieuses…)
  • Les polypes de l’intestin grêle ou du colon
  • Les angiodysplasies, les ulcérations de l’intestin grêle.
  • Les hémorroides, la fissure anale

 

Les hémorragies digestives

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La mucosectomie endoscopique et la dissection sous-muqueuse

Qu’est-ce que la mucosectomie endoscopique ?

La mucosectomie permet l'exérèse complète des lésions planes ou sessiles de la muqueuse digestive, bénignes ou malignes
La résection passe au travers du plan sous-muqueux et, contrairement aux techniques de destruction, permet d'obtenir une pièce de résection, autorisant une étude histopathologique précise et complète des lésions.

Indications

Oesophage : la dysplasie sévère focalisée et le cancer épidermoïde ou l'adénocarcinome intra-muqueux sur muqueuse de Barrett ;
Estomac, colon-rectum : le polype villeux sessile, l'adénome plan, le carcinome intra-muqueux, le carcinome infiltrant superficiel bien différencié, sans embole lymphatique.
Le succès de la mucosectomie endoscopique est de l’ordre de 90%, mais dépend de la taille de la lésion.
Les complications sont le saignement que l’on peut toujours contrôler endoscopiquement et la perforation exceptionnelle dans moins de 1% des cas.

Qu’est-ce que la dissection sous-muqueuse ?

Cette technique de résection est à privilégier pour les lésions planes de grande taille, permettant une exérèse en un seul fragment (monobloc) en marges saines. Elle peut être pratiquée dans l'oesophage, dans l'estomac (cancer superficiel) et dans le colon.

La technique de dissection sous muqueuse endoscopique est techniquement plus difficile que la mucosectomie et nécessite des médecins experts.

Cette procédure, relativement longue et délicate, se déroule en plusieurs étapes :

1) marquage par électrocoagulation en marge saine du pourtour de la lésion,
2) injection sous muqueuse pour décoller la lésion,
3) réalisation d'une incision sous muqueuse circonférentielle autour de la lésion à l'aide d'un bistouri spécifique,
4 et 5) puis dissection progressive de la lésion dans les plans profonds de la paroi digestive.

La pièce retirée est ensuite adressée en anatomopathologie pour analyse.

Les principaux risques de la dissection sont la perforation et le saignement.

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La mucosectomie endoscopique et la dissection sous-muqueuse

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La coloscopie

Dans quels cas réalise-t-on une coloscopie ?

La coloscopie est un examen qui permet de visualiser les anomalies du côlon. Elle peut être prescrite pour rechercher l’origine de symptômes digestifs (douleurs abdominales, troubles du transit, saignements lors de la selle…) ou non digestifs (anémie…).

Elle peut également s’avérer indispensable pour dépister un cancer colorectal ou des lésions précancéreuses comme les polypes.

Le coloscope

Le coloscope se compose d’un câble souple d’un centimètre de diamètre et d’un mètre cinquante de long. Il possède une source lumineuse à l’une de ses extrémités avec une mini caméra qui est connectée à un écran vidéo permettant à l'examinateur de suivre parfaitement sa progression et les gestes qu'il peut réaliser.

Le coloscope possède un canal opérateur qui permet d'utiliser des pinces à biopsies afin de réaliser des prélèvements pour une analyse en laboratoire. Ce canal permet aussi d'introduire des petits instruments qui permettent de réaliser des biopsies ou la résection de polypes appelée également polypectomie.

Entre chaque patient et suivant la réglementation en vigueur, l’endoscope est désinfecté dans un bac puis lavé en machine et l’ensemble des accessoires utilisés (pinces à biopsies ...) est stérilisé ou jeté (matériel à usage unique) afin de prévenir d’éventuelles transmissions d’infections.

Préparation à la coloscopie

Le côlon contenant à l’état habituel les selles, il convient, pour rendre possible un examen de qualité, de réaliser une préparation colique. Cette étape est souvent vécue comme contraignante par les patients. Il faut suivre un régime sans résidus durant les 3 à 4 jours précédant l'examen. Ce régime permet d'éviter qu'il persiste des résidus alimentaires lors de l'examen. La veille et le matin de l’examen, il faut ingérer un liquide en grande quantité, dont le but est de nettoyer le côlon.

Il existe plusieurs types de préparation. La plus classique est le polyéthylèneglycol ou PEG. Il existe en pharmacie sous le nom commercial de COLOPEG®, FORTRANS® ou KLEAN PREP®. Ce liquide n'est pas réabsorbé par l'intestin ou le côlon et est donc évacué avec les selles. Il faut en tout absorber 4 litres de ce produit (2 litres la veille au soir et 2 litres le matin). Le volume de 2 litres doit être pris en moins de 1 heures pour avoir l'efficacité escomptée.

Il existe actuellement d'autres préparations : MOVIPREP®, COLOKIT®, PICOPREP® et CITRAFLEET®. Après la préparation, il faut être à jeun strict (sans boire, ni manger, ni fumer).

Organisation et déroulement de la coloscopie

C’est un médecin gastro-entérologue qui pratique l’examen qui se déroule le plus souvent sous anesthésie générale. Il est assisté par une infirmière spécialisé(e), un(e) infirmièr(e) anesthesiste et un médecin anesthesiste. Une consultation avec un médecin anesthésiste doit avoir lieu quelques jours auparavant. Pour l’anesthésie, une perfusion est nécessaire mais ce n’est pas plus douloureux qu’une simple prise de sang. La coloscopie dure environ 20 minutes. Pendant l'examen, le sujet est généralement allongé sur le dos ou sur le côté gauche. Le schéma ci-dessous montre la progression du coloscope qui va du canal anal jusqu'au caecum. Le médecin après avoir atteint le caecum pourra franchir la valvule de Bauhin pour aller dans la partie distale de l'intestin grêle. C'est lors de la descente du coloscope que le médecin examine la paroi du côlon.

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Surveillance post-coloscopie

Lors de la progression de l'air est insufflé dans le colon ce qui peut être responsable d’une sensation de ballonnement après l'examen. Le réveil aura lieu en salle d’examen ou en salle de réveil.
Ensuite le patient est transféré dans sa chambre où un(e) infirmière(e) s'assura de l'absence de saignement et/ou de douleurs abdominales.
Après une collation et un entretien avec le médecin, un compte rendu est remis au patient qui peut alors sortir si le patient est raccompagné à son domicile et qu’il n’est pas seul jusqu’au lendemain pour des raisons de sécurité. Si ces conditions ne sont pas possibles il devra être hospitalisé jusqu’au lendemain pour surveillance.

Les complications de la coloscopie

Tout acte médical, investigation, exploration, intervention sur le corps humain présente un risque de complication. Heureusement, les complications de la coloscopie sont rares :

  • La perforation de la paroi intestinale est exceptionnelle et peut rendre une opération nécessaire.
  • L’hémorragie peut exceptionnellement nécessiter une intervention chirurgicale. Des transfusions de sang ou dérivés sanguins peuvent être nécessaires. Cette hémorragie peut survenir lors d'une polypectomie.
  • D’autres complications sont possibles mais restent exceptionnelles, et peuvent être liées à l’anesthésie.

Ces complications peuvent être favorisées par les antécédents médico-chirurgicaux du patient ou par la prise de certains traitements.

 

La coloscopie

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La fibroscopie digestive

Cet examen permet de visualiser la partie haute du tube digestif : l’œsophage – l’estomac-le bulbe et le duodénum.

La fibroscopie permet de mettre en évidence une hernie hiatale, le diagnostic d’une inflammation de l’estomac (gastrite), le diagnostic d’ulcères ainsi que le dépistage des tumeurs de l'oesophage, de l'estomac ou du duodénum.

En cas d'anomalie mise en évidence, il peut être réalisé une biopsie à l'aide d'une pince introduite dans l'endoscope.

La biopsie permet aussi de détecter la présence d'une bactérie (Helicobacter Pylori) ou encore de faire la distinction entre des lésions bénignes et malignes (cancéreuses).

Elle peut aussi être réalisée dans un but thérapeutique notamment pour stopper un saignement, réaliser l'exérèse de polypes, dilater une zone rétrécie.

 Indications de la fibroscopie gastrique

  • Le reflux gastro-oesophagien
  • Les douleurs épigastriques
  • La dysphagie (sensation de blocage au passage des aliments)
  • Bilan d’anémie
  • La perte de poids inexpliquée
  • Rechercher une malabsorption intestinale

Conditions de réalisation d’une fibroscopie digestive haute

  • L’examen peut se faire sous anesthésie locale ou générale
  • Etre à jeun 6h avant l’examen
  • Les traitements anticoagulants doivent être arrêtés après l’accord du médecin prescripteur

Images endoscopiques normales

fibro

 

 

 

 

 

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